初夏的上海，生机勃发。
医院肾内科，来自芷江社区的徐兰香阿姨开心地表示：“我现在检查出来的各方面指标都比较稳定了。如果不是及时参加慢性肾脏病早发现和诊疗检查这个项目的话，真不敢想像，我可能到最后还要做血透治疗。”
徐阿姨就是上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系建设三年行动的受益者。像徐阿姨这样的“幸运儿”，在上海闵行区和静安区还有许许多多。据该项目“三年行动”负责人、医院肾内科梅长林教授介绍：“自年3月以来，项目组在闵行和静安两区，共筛查人数人，慢性肾脏病疑似患者为人，确诊慢性肾脏病患者人。”
医院院长张殿勇说：“该项目组探索创建了一套完整的“27+8+3”CKD专病转诊机制，建立了慢性肾脏病三级防治网络，目前已实现终末期肾脏病发病率降低10%，慢性肾脏病合并心血管发生率降低15%的目标。这不仅提高了上海市慢性肾脏病的防治水平，也为我国开展慢性肾脏病的防治做出示范。”
如何找出慢性肾脏病患者
近三十年来，随着我国人口老龄化趋势日益凸显，慢性肾脏病发病率呈现不断上升之势，在中老年人群中尤为明显，现已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一严重影响国民健康的常见疾病。
医院肾内科副主任、邬碧波主任医师介绍，慢性肾脏病起病隐匿，长期处于无症状阶段，根据抽样调查资料显示，我国慢性肾脏病流行病发病率为10.8%，疾病知晓率仅为12.5%，每年1‰患者在就诊时就已进入终末期，这意味着他们需要通过透析或肾移植的方式进行治疗，这给*府、社会和家庭带来了沉重的负担。
“肾，为先天之本，精神之舍，性命之根，人之有肾，犹树之有根。”梅长林教授说，“如果慢性肾脏病能够早发现、早治疗，这样病情可得到良好控制，甚至可以逆转。”
为解决慢性肾脏病防治问题，医院肾内科率先提出要在上海建立慢性肾脏病防治公共卫生体系，实现上海市慢性肾脏病早期发现、预防和临床干预相结合的管理模式。
针对慢性肾脏病发病率高、合并心血管疾病率高、致死致残率高；知晓率低、就诊低、控制率低，即“三高三低”的特点，医院肾内科梅长林教授提出“将慢性肾脏病患者找出来、管起来、把终末期肾衰竭和心血管疾病并发症降下来”的研究思路，通过建立“社区卫医院医院”的慢性肾脏病三级防治网络，构建慢性肾脏病筛查与管理体系，对高危人群进行跟踪随访、诊治和干预。
该方案得到上海市卫计委等单位的大力支持，并入选了《上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划》。年3月，该项目率先在静安区和闵行区进行试点。
“项目启动后，首先开展的是慢性肾脏病高危人群的调查工作。”该项目“三年行动办”办公室常务副主任王九生教授说，团队成员首先从上海健康网和糖尿病、高血压等慢性病数据库筛查疑似病人，社区卫生服务中心对就诊高危人群筛查慢性肾脏病疑似患者，医院对门急诊、住院确诊为慢性肾脏病、血透、腹透患者进行长期随访。
梅长林教授说：“通过团队成员的共同努力，3年以来，项目组共在两区筛查人数人，其中非管理目标人群人，慢性肾脏病高危人群为人，慢性肾脏病疑似患者为人，两区确诊率达95.06%。”
在筛查工作进行的同时，项目组多次与两医院召开协调会议，探索形成了一套完整的“27+8+3”CKD专病转诊机制，建立了慢性肾脏病三级防治网络，并且为病人开设专门的挂号窗口和专家门诊、提供一站式服务和免费B超检查等。
在复旦大学附医院肾内科，来自闵行区社区的马勋说：“这个平台确实很好，也很方便！我就医院，然后再通过绿色通道就可以直接找医生看病了，医生还给我做了一些免费的B超等检查。”
疾病管理创新平台
3月2日，在第十三个世界肾脏日来临前夕，“上海慢性肾脏病防治”