TUhjnbcbe - 2023/11/3 2:02:00
家住浙江省杭州市的陈先生，人到中年家庭条件一般，但也能衣食无忧，日子也算小康水平。可陈先生总担心哪天生病致穷，颇有远见的陈先生想到了购买医疗保险，也算是未雨绸缪。可就是因为这份保险，让后来的陈先生烦恼不已，让我们来看看是怎么回事。案例详情：年4月，陈先生在保险公司初投保了医疗保险，其中约定重大疾病范围有“慢性肾衰竭（尿*症）”。年初，陈先生经诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、慢性肾衰竭、肾功能不全（尿*症），且两肾功能不可逆转衰竭，医院建议透析治疗，但陈先生并未进行透析治疗。年4月，陈某向保险公司申请理赔时，保险公司认为陈先生所患疾病不属于理赔范围。于是，陈先生将保险公司告上法庭，请求法院裁决。案例分析：法院认为，保险公司拒赔的主要理由就是该保险条款释义中对“重大疾病”的解释，该保险条款“慢性肾衰竭（尿*症）：是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭，而必须且已进行定期透析治疗者。”该解释内容明显违背了保险条款设立的目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外，使得投保人获得理赔权利变小，更不能因为原告没有进行相应的治疗，而失去理赔的权利。因此，该解释中对患有重大疾病限制解释对保险公司不产生法律效力。最终，法院作出如下判决：保险公司赔偿陈先生理赔金元。八哥总结：各大公司的重疾险产品对疾病种类、疾病状态甚至疾病本身的定义都没有基本的标准，导致索赔时总是保险公司说了算，消费者的利益严重受损。而消费者买了重疾险，医院诊断为所保障的疾病，就肯定可以得到保险金赔偿，这在一般的消费者看来是合情合理的。但在保险公司却不然，因为客观情况要求保险公司在重疾本身之外设定或多或少的保险金给付条件，如果被保险人没有满足这些条件，医院得到确诊，亦无法得到赔付。也就是说，保险条款上的重疾责任，跟消费者普遍信任的临床医学上的重疾定义存在着差别，而正是这一差别，造成了消费者购买重疾险的预期与实际情况的巨大差距。总之，现代法律强化对消费者的保护，提倡向弱者，这是不容置疑的事实。我国保险业处于发展初期，保险立法不完善，保险监管能力不足，保险人在设计和营销保险中普遍滥用制度性强势地位、违背诚实信用原则的要求，致使被保险人的合法权益无法得到保障。投资理财技巧：利用组合配置，打理手中的闲钱4月养老金大变化！养老金上涨终于公布了，退休人员放心了