来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》年第7卷第6期
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1概述
心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，其在各年龄段的病残率和病死率均高于其他心血管病，而高血压是导致心力衰竭发生发展的最重要原因之一。降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少伴心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率和改善预后。
2降压药物选择
全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制，其中RAAS和交感神经系统过度激活发挥重要作用。因此，在高血压的临床治疗中，降压达标同时有效抑制RAAS和交感神经活性，是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础。
2.1药物选择原则优先选择ACEI或ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI或ARB与β受体阻滞剂联用，或ACEI或ARB与β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。
2.2指南推荐在高血压合并心力衰竭患者中，尚无随机对照研究“头对头”比较不同降压药物或不同血压控制水平对心血管转归的影响。现有指南建议均基于流行病学数据，高血压或心力衰竭临床试验的亚组分析及专家建议。
（1）《中国高血压防治指南（）》：对既往曾患心力衰竭，或目前仍有心力衰竭症状与体征，或左心功能障碍但尚未出现心力衰竭症状和体征，或合并左心室肥厚的高血压患者，应积极控制高血压：血压控制目标均为＜/80mmHg。联合使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。临床上，应由常规降压治疗剂量的1/8~1/4起始，缓慢递增剂量，直至达到抗心力衰竭的目标剂量或患者最大耐受剂量，此种最终应用的剂量往往会明显高于高血压治疗中的剂量。
（2）《中国心力衰竭诊断和治疗指南》：对射血分数降低的心力衰竭患者，需联合使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂。如仍有心力衰竭症状则需加用醛固酮受体拮抗剂。在上述联合药物治疗下，血压不能控制，需应用CCB，可选用氨氯地平或非洛地平。对射血分数保留的心力衰竭患者，需积极控制高血压，将血压水平降至＜/80mmHg，5类降压药物均可使用，优先选用β受体阻滞剂、ACEI或ARB。水钠潴留时可选用利尿剂。
（3）ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南：所有高血压患者均需将血压降至＜/90mmHg。对高血压合并伴心力衰竭症状的患者，无论血压水平如何，均给予ARB或ACEI＋β受体阻滞剂＋醛固酮受体拮抗剂联合治疗。必要时可加用二氢吡啶类CCB（氨氯地平或非洛地平）。
（4）ESH/ESC动脉高血压管理指南：血压控制目标水平为收缩压＜mmHg。对合并心力衰竭或严重射血分数降低的高血压患者，推荐使用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和（或）醛固酮受体拮抗剂以降低死亡率和住院率。尚无证据表明降压药物治疗或者某种降压药物对心力衰竭症状明显而射血分数保留以及无心力衰竭症状而收缩功能降低的高血压患者有益。
（5）JSH高血压管理指南：对合并心力衰竭的高血压患者，降压药物治疗不仅为了降低血压，还能够改善生活质量和（或）预后。对射血分数降低的心力衰竭患者需常规联合使用RAAS抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂。
RAAS抑制剂和β受体阻滞剂需由低剂量起始，逐步递增剂量，以免发生心力衰竭恶化、低血压、心动过缓和肾功能障碍。加用醛固酮受体拮抗剂可进一步改善严重射血分数降低的心力衰竭患者的预后。当联合使用RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂或醛固酮受体拮抗剂后，血压控制不佳时，可加用长效二氢吡啶类CCB。持续且足量的降压药物治疗对射血分数保留的心力衰竭患者至关重要。
高血压伴心力衰竭药物推荐及证据等级见表17。
3注意事项
3.1小剂量起始逐步递增由于需要ACEI或ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压或心力衰竭恶化。因而，必须由小剂量（ACEI或ARB由1/4常规剂量、β受体阻滞剂由1/8常规剂量）起始，每1~2周递增1次剂量。调整至合适剂量后，应坚持长期服用，避免突然停药。
3.2β受体阻滞剂的使用需达到目标剂量或最大耐受剂量。起始剂量宜小，递增速度宜慢。静息心率是评估β受体有效阻滞的指标之一，通常将静息心率控制为55~60次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。
β受体阻滞剂使用的起始剂量过大和剂量递增过快常导致心力衰竭恶化。如服用β受体阻滞剂过程中出现心力衰竭恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留；亦可暂停递增剂量或延长递增剂量的时间间隔，或退回前一剂量。尽量不停药，维持β受体阻滞剂治疗。如心率＜55次/分且伴有显著眩晕乏力，或出现二度以上房室传导阻滞，则应减量或考虑停药。
3.3RAAS抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（*金三角）ACEI或ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合治疗能够进一步降低心力衰竭患者的死亡率，降低心力衰竭住院率，已成为射血分数降低的心力衰竭患者的基本治疗方案。但不可同时使用ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂。
3.4避免肾功能恶化尤其对于使用ACEI、ARB和利尿剂者，应监测血肌酐及血钾水平，观察是否发生血肌酐和血钾水平变化。不建议ACEI与ARB联合用于降压治疗。血肌酐＞μmol/L或eGFR＜30ml/（min?1.73m2）不宜使用醛固酮受体拮抗剂。
3.5监测血钾应注意监测血钾水平变化。患者进食不佳以及使用大剂量袢利尿剂时，应注意避免低钾血症发生；联合使用RAAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂时，应注意防治高钾血症，尤其是对肾功能受损患者。血钾水平＞5.5mmol/L时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平＞5.5mmol/L则停药。
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