根据致病因素在肾脏直接作用的部位可分为肾前性因素、肾性因素和肾后性因素
(1)肾前性急性肾衰竭主要与血容量不足和心脏泵功能明显降低导致肾脏灌注不足有关,在急性肾衰竭中最为常见,占30%~60%反映了当前重症患者治疗中,对容量状态或肾脏灌注缺乏足够的重视,或对容量估计严重不足。医院获得性肾衰的主要原因之一。
各种肾前性因素引起血管内有效循环血量减少,肾脏灌注量减少,肾小球滤过率降低,并使肾小管内压力低于正常流经肾小管的原尿减少,速度减慢,因此尿素氮、水及钠的重吸收相对增加,从而引起血尿素氮升高,尿量减少及尿比重增高的现象,称为肾前性氮质血症因肾小管对钠的重吸收相对增加,使尿钠排出减少,钠排泄比例明显降低、肾衰竭指数降低(1mmol/L),因尿少尿素氮重吸收相对增加,出现尿素氮和血肌酐浓度不成比例的增高(即球管间不平衡现象),血尿素氮可高达37.5mmol/L(mg/d)以上,而血肌酐则仅稍高于正常,尿与血的肌酐比例明显升高。
引起肾前性急性肾衰竭的原因常常包括:①低血容量,由于严重外伤、烧伤、挤压综合征、大出血、外科手术、脱水、胰腺炎、呕吐、腹泻或大量应用利尿剂所致;②有效血容量减少,由于肾病综合征、肝衰竭、全身性感染、休克、应用血管扩张剂或麻醉药所致;③心输出量减少,由于心源性休克、心肌梗死、严重心律素乱、充血性心功能衰竭、心包填塞及急性肺梗死所致;④肾血管阻塞由于肾静脉或肾动脉栓塞或动脉粥样变所致;⑤肾血管的自身调节紊乱,由于前列腺素抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂、环孢菌素A的作用所致。
(2)肾性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭是肾实质疾患所致,或由于肾前性病因未能及时解除而发生肾实质病变,占急性肾衰竭的20%~40%。在考虑急性肾衰竭的肾性因素时,应考虑到肾脏的各个解剖结构是否发生病变,不但应考虑到肾血管、肾小球的病变,还应注意肾间质和肾小管等解剖结构的病变。当然,需要注意的是,尽管急性肾脏血管病变(如动脉栓塞、血管炎、血栓形成等)肾小球病变(如肾小球肾炎等)、间质性病变(如过敏性间质性肾炎等)均是急性肾衰竭的病因之一,但急性肾衰竭、医院获得性急性肾衰竭最重要的病因仍然是急性肾小管损伤。急性肾小管坏死往往与肾脏缺血和肾*性药物的应用有关。
归纳起来,急性肾性肾衰的病因主要包括:①肾小管疾患,为急性肾衰竭的主要病因,其中以急性肾小管坏死最为常见,肾缺血、肾中*(药物、造影剂、重金属、有机溶剂、蛇*、中草药)及高钙血症等均可引起肾小管损伤,导致急性肾衰竭;②肾小球疾患,多数患者表现为少尿型肾衰竭,占87.5%,非少尿型占14.3%;③急性肾间质性疾患,主要因严重感染、全身性感染及药物过敏或由于淋巴瘤、白血病或肉瘤病变侵及肾间质所致;④肾脏血管疾病,肾脏的小血管炎或大血管疾患;⑤慢性肾脏疾病急性恶化,某些诱因致使病情急剧恶化,肾功能急骤减退也可导致急性肾衰竭。
(3)肾后性急性肾衰竭各种原因引起的急性尿路梗阻(如腔内阻塞或外部压迫等),导致急性肾衰竭,归结为肾后性急性肾衰竭,临床上较为少见,占急性肾衰竭的1%~10%,如诊断和治疗及时,这类肾衰竭往往可恢复。
肾以下尿路梗阻使梗阻上方的压力增高,甚至发生肾盂积水,肾实质受压使肾功能急剧下降。肾后性急性肾衰竭可见于:①结石、肿瘤、血块、坏死肾组织或前列腺增生所致的尿路梗阻;②肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管而引起梗阻。
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