患者主诉：阵发性胸痛8天，加重2天。
现病史：患者于近8天来无明显诱因反复出现阵发性心前区疼痛，向左肩背部放射，自服麝香保心丸2天，3次／日，胸痛略有缓解，2天前再次发作，伴心悸、出汗、乏力、头晕，咳嗽、咳少量白痰，持续20余分钟缓解。
既往史：高脂血症、慢性支气管炎、支气管哮喘、骨质疏松10年、糖尿病3年、矽肺部分肺叶切除术史，胸椎T7、T11压缩性骨折术后5个月。
危险因素：高龄男性、高脂血症、糖尿病。
体格检查：体温36.5℃，血压80/60mmHg，脉搏52次／分，呼吸20次／分。神智清，精神可，平卧位。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量湿性啰音。心率52次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显水肿。
辅助检查：左股浅静脉血栓形成；慢支炎、肺间质改变、右上肺大泡可能，心外形大。
入院心电图：
实验室检查：血常规未见明显异常，尿常规：（-）；Creμmol/L，BUN10.08mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）6.9%；TC6.1mmol/L，LDL4.09mmol/L，HDL0.73mmol/L，TG1.73mmol/L，CK-MB、MYO正常、cTnⅠ0.07、BNPpg/ml。
初步诊断病症：1.冠心病，急性冠脉综合征，心动过缓，心功能Ⅱ级；2.2型糖尿病；3.低血压状态；4.高脂血症；5.左下肢静脉血栓形成；6.慢性肾功能不全；7.胸椎骨折、矽肺术后、慢性支管炎、支气管哮喘。
治疗策略：积极抗血小板治疗，冠心病二级预防治疗，稳定生命体征，改善心功能；其他：适当化痰，预防消化道出血治疗。
给药情况：阿司匹林mg顿服，mgqd；氯吡格雷mg顿服，75mgqd；普伐他汀钠片40mgqn；阿卡波糖片50mgtid；格列喹酮片30mgtid；雷贝拉唑钠片10mgbid；吉法酯片mgtid；盐酸氨溴索溶液15mg入壶bid；盐酸曲美他嗪片20mgtid；多巴胺2μg/(kg·min)泵入。
术前替罗非班用药入院后即给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁?）5ml/h维持术前48h。
冠脉造影造影结果：左冠优势，LAD钙化、成角迂曲呈M型，LAD开口至近段95%狭窄，LAD中段D发出处90%狭窄，LCX粗大，远段局限狭窄50%~60%；RCA细小，未见明显病变。
造影结果分析及应对：高龄、糖尿病，心肌缺血伴肌钙蛋白阳性，是急性冠脉综合征高危人群，现全身状况改善，故应考虑冠脉造影了解冠脉病变情况，冠脉造影结果提示主要为钙化迂曲的LAD，LAD开口及近中端病变，LCX开口无明显病变，SYNTAX积分22分，考虑精确定位介入干预LAD病变。
手术过程术中用药：冠脉内注入替罗非班10ml。
手术过程（一）：6FEBU3.5指引导管，导丝RunthroughNS送至前降支远端，于前降支近中段行球囊Invatec2.5×14mm预扩张，复查造影见前向血流良好，支架输送遇到明显阻力，无法到位。
手术过程（二）：再次原球囊预扩张迂曲病变，并送入Rinato导丝增加支撑下，Resolute3.5×18mm支架顺利到达LAD中段病变，12atm释放支架，复查造影血流正常。
手术过程（三）：沿导丝送入PE3.5×24mm支架至LAD开口至近段与前支架串联，精确定位，完全覆盖病变，造影显示LAD近段有残余狭窄，LCX开口未受到明显影响。
手术过程（四）：造影显示LAD近段有残余狭窄，LCX开口未受到明显影响，送入Invatec3.5×14mm后扩（16atm），后扩后复查造影，无残余狭窄，血流TIMI3级，LCX及对角支D均未受到影响。
术后总结：冠脉造影结果提示主要为LAD开口及近终端病变，病变钙化迂曲，双导丝支撑、充分预扩张，精确定位成功干预LAD病变；术中应用冠脉内替罗非班预防慢血流和无复流效果很好。
术前造影图。
术后造影图。
术后用药替罗非班用药：术后继续5ml维持36小时，总计应用84小时。
其他用药：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；普伐他汀钠片40mgqn；阿卡波糖片50mgTid；格列喹酮片30mgTid；雷贝拉唑钠片10mgBid；吉法酯片mgTid；盐酸氨溴索溶液15mg入壶Bid；盐酸曲美他嗪片20mgTid。
随访结果术后3个月随访：患者出院后病情稳定，日常活动后无明显胸闷、气短症状，血压/70mmHg，心率65次／分。
术后6个月随访：患者出院后病情稳定，日常活动后无明显胸闷、气短症状，血压/70mmHg，心率65次／分。肾功能：Creμmol/L，BUN7.5mmol/L，BNPpg/ml。UCG：LVED51mm，LVEF54%，主动脉增宽40mm，左室肥厚。
病例总结病例特点及应对策略：1.超高龄患者，cTnⅠ阳性，TIMI评分4分为中危，GRACE评分分为高危，CRUSADE为高出血风险，2型糖尿病，慢性肾功能不全。2.本已出现血肾功能指标下降，糖尿病患者，是出血高危患者。3.高龄、肾功能不全并非使用替罗非班禁忌症，应个体化治疗，上游使用替罗非班，术中冠脉内注入替罗非班，减量使用维持剂量，预防无复流及支架内血栓形成，同时减少出血风险。4.术前术后水化预防肾功能恶化，安全度过围手术期。
替罗非班用药心得：围PCI术期血栓事件的预防。高龄、钙化、迂曲病变，术中及术后酌情使用替罗非班预防无复流及支架内血栓，安全度过围手术期，根据肾功能情况酌情调整用量。
证据引用：
医师介绍叶慧明，首都医科大医院心内科副主任医师。主要从事心血管疾病的药物、介入治疗。擅长冠心病的介入治疗。近12年独立完成冠脉介入诊治余例，冠脉介入治疗余例，其中急诊PCI约余例。年11月至年2月在德国医院心脏导管室进修冠脉介入。在国内、国际学术会议发言或主持，如“北京国际心血管热点论坛”、“冠心病介入沙龙”、“长城国际心血管病大会”“中青年冠脉介入沙龙”、“中国基层心血管病大会”等。近10年发表学术论文20余篇。