维生素和微量元素
维生素A分为维生素A1及维生素A2，通常维生素A系指维生素A1，即视*醇。食物中摄入的维生素A以视*醇的形式，在小肠粘膜被吸收，于细胞微粒体中经酯化酶作用后迅速酯化，通过淋巴系统转运进入血液，在肝脏与极低密度脂蛋白相结合储存备用。当周围组织需要时将其释放入血。肾脏在维生素A代谢方面起一定作用。相当于肝脏贮存量1%的维生素A以游离视*醇形式贮存于肾脏，当肾脏贮存量达到一定水平后视*醇就被酯化而运至肝脏，并与肝脏蛋白质结合而待用。
维生素B6有三种形式：吡哆醇(PN)、吡哆醛(PA)，和吡哆胺(PM)。一般食物中均含有这三种物质。食物中维生素B6是在小肠内吸收，然后进入血液并迅速输至各器官组织。在体内PN、PA及PM可通过酶互相转换。PA经磷酸休生成吡哆醛-5’-磷酸盐(PLP)，成为辅酶参加体内各种代谢反应。它既是氨基酸转氨酶的辅酶，也是某些氨基酸脱羧酶及半胱氨酸脱硫酶等的辅酶，对机体的蛋白质代谢及脂类代谢具有重大作用。维生素B12及叶酸最初是从动物肝脏分离出来的，后来发现绿叶中含量十分丰富。叶酸即喋谷氨酸(由喋啶、左旋谷氨酸及对氨基苯甲酸构成)。食物中的天然叶酸多为蝶酰多谷氨酸，溶解度很低，需在小肠中被酶(γ-L-谷氨酸羧基肽酶)水解成可溶性蝶酰单谷氨酸后才能被吸收。在小肠吸收过程中，叶酸被转变成N5-甲基四氢叶酸。吸收后主要贮存于肝脏，正常人叶酸的全身贮存量约为5~10mg。叶酸在体内分解后，主要以乙酰氨基苯甲酰谷氨酸形式从尿中排出体外。
维生素C是另一个重要的水溶性维生素。食物中摄入的维生素C经胃肠道吸收。正常情况下，当每天摄入维生素C少于mg时，可全部吸收；摄入mg时可吸收70%；摄入mg时可吸收50%。所以正常成年人每天维生素C需要量以60mg为宜，儿童酌减。
前几种维生素在食物中含量较高，肾病儿童一般不用药物补充。下面介绍一下患儿经常以药物形式补充的维生素D，其主要有两种类型，即麦角骨化醇（维生素D2）和胆骨化醇（维生素D3），它们是类固醇复合物，经代谢为1，25（OH）2D3或钙三醇而变为活性物质，维生素D通过调节小肠粘膜细胞内的肠钙蛋白，参与调节钙、磷代谢。肾脏是产生1，25（OH）2D3的主要器官，其半衰期为6-8小时，正常值为25-50pg/ml，在体内99％为结合形式。某些食物中含有维生素D，如鱼油、蛋*、肝等，吸收部位主要在小肠上部，而皮肤中的维生素D经阳光照射分解成维生素D3后进入血循环。维生素D在肾脏转化为1，25（OH）2D3后，抑制1α羟化酶活性，增加钙和磷的重吸收。1，25（OH）2D3还有免疫调节作用，使细胞因子释放，如白介素、γ干扰素等，并可强化单核细胞抗原性，增强B淋巴细胞合成免疫球蛋白。在严重肾功能衰竭时，肠道吸收钙减少，1，25（OH）2D3合成减少，导致骨骼发育异常，表现为佝偻病。在肾病综合征时，由于患儿尿中含大量蛋白质，25（OH）D3和维生素D结合蛋白结合后，从尿中大量丢失，患儿1，25（OH）2D3水平减低和其前体25（OH）D3丢失有关。患儿血钙降低，肠道吸收钙减少，粪便中丢失钙增多，血甲状旁腺素（PTH）水平增高。PTH浓度在肾衰早期即升高，其程度与肾衰程度一致，慢性肾衰时低钙血症常见，是刺激PTH分泌的重要因素，甲状旁腺细胞中有1，25（OH）2D3的胞浆和胞核受体。尿*症时甲状旁腺细胞的1，25（OH）2D3受体数量减少，致使1，25（OH）2D3对PTH分泌抑制作用减弱，1，25（OH）2D3缺乏通过两种途径刺激PTH分泌，一是通过降低肠钙吸收引起低钙血症，另一种是直接改变PTH基因转录。动物实验表明，1，25（OH）2D3不仅减少PTH合成，且能抑制甲状旁腺细胞增生，故1，25（OH）2D3合成缺陷可能还是刺激甲状旁腺增生的重要因素。
维生素E是人体内具有广泛生理功用之极为重要的营养物质。食物中维生素E相对吸收率约20~40%，并取决于食入的量。食物中的维生素E经小肠粘膜吸收后，经淋巴系统运转进入血循环。维生素E在血浆内大部分由β-脂蛋白携带而运输到身体的各器官和组织。组织对维生素E的摄取则直接与食入量的对数成正比例。维生素E是以非酯化形式存在于组织内，主要分布在细胞的线粒体和微粒体中。肝脏和肌肉为贮存的主要部位。当人体大量摄入时，它即转变为生育醌内酯，再与极性很强的葡萄糖醛酸结合后从尿中排出。维生素E在儿童肾病患者中一般不用常规补充。
特殊情况下需要补足维生素：肾小球疾病尤其发生肾衰者，因恶心、呕吐、食欲不振及低盐低蛋白饮食等因素，使水溶性维生素B1、B2、B6、Vc及叶酸缺乏，饮食上应补充富含维生素的食物，如：苹果、香蕉、芹菜、菜花、蕃茄、冬瓜等。维生素D可以在血清维生素D和/或血清钙低时补充，需要定期监测，避免过量而导致肾结石。
电解质紊乱是肾脏患儿临床治疗过程中较常见而且严重的并发症之一，如高钾、高磷、高镁血症，低钙、低钠血症等。电解质平衡在肾病儿童家庭护理中尤为重要。肾病患儿倡导低盐饮食，特别是在急性期有少尿及水肿时，是一定要限制盐的摄入的，因为它可以加重水的潴留，使水肿加重；但是不能走极端，导致患儿出现低钠血症。患儿每日钠的摄入量在２克左右，不能过少，也不能过多。研究表明，在血压正常的人群中，盐摄入量与慢性肾脏病的发展无关，而在高血压人群中，低盐和高盐摄入量与慢性肾脏病发病率的增加有关，类似于以往研究中发现的盐摄入量和死亡率之间的U型关联。近几年国外学者研究认为：适度限盐可显著降低CKD患者（1～4期）的血压和蛋白尿。过量摄入盐可以通过激活盐皮质激素受体，增强对RAS阻断的抵抗，从而抵消肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断对慢性肾病高血压患者的肾脏保护作用。高钠食物见表8。
表8：主要的高钠食物
种类
高钠
生果类及硬壳果类
凉果：话梅、加应子、陈皮、咸姜、用盐炒过的硬壳果
蔬菜类及豆类
腌制过的菜：梅菜、感酸菜、五柳菜、榨菜、冬菜、酱瓜、罐头、蔬菜等。
肉类
加工腌制过的肉类：腊鸭盐鸡、豉油鸡、烧味、卤味炎腿、烟肉、咸鱼
罐头食品：肉酱、肉类、家禽、沙甸鱼、豆豉鲮鱼
蛋类
咸蛋、皮蛋
五谷类
咸饼干
奶类
所有奶类包括：全脂、脱脂、部分脱脂、值脂及加工提炼过的如甜炼奶、乳酪、芝士等
饮品
鸡精、罐头饮品、朱古力、罐头汤、纸包汤
其他
茶楼点心：虾饺、烧卖、叉烧包、萝卜糕
零食：薯条、虾条、芝士圈等
调味料：盐、豉油、蚝油、茄汁、茄酱、外国酱汁、南乳、松肉粉、味精、梳打粉
用盐腌过之豆制品：腐乳、麦豉、豆豉
我们的饮食中除了盐之外，也可加入葱蒜姜等，葱具有预防风寒之功效，蒜具有杀菌作用，醋具有促进消化，杀灭病菌、软化血管的作用，患儿在消化功能良好的前提下可以合理使用调味品。但是禁止辛辣刺激性食物。肾脏病患儿也不能食用含有大量添加剂的膨化食品。由于高钾血症是慢性肾脏病（CKD）潜在的危及生命的并发症，所以富含钾的食物要注意适量饮食。含钾食物见表9、10[20]。
表9：每份水果含钾量
低钾毫克
中钾~毫
高钾
毫克
种类
重量(克)
实物量
种类
重量(克)
实物份量
苹果
1个(小)
荔枝
20
5粒
香蕉、椰子、番石榴
所有干果例如：
杏脯、
西梅、
杏子干、无花果、提子干
梨
1个(小)
芒果
1/4个
车厘子
8粒
中国橙
1个(大)
提子
90
10粒
金山橙
1个(小)
西柚
1/2个
木瓜
1/2杯
柑
1个(小)
*皮
80
10粒
桔子
2个
杨梅
4粒
鲜菠萝
2片
柿
1个(大)
布林
1.5个
哈蜜瓜
1/2杯
甘蔗
1条5寸长
蜜瓜
1/2杯
西瓜连皮
1/2磅
杨桃
1个(小)
油田柚
2片
奇异果
80
1个()
柠檬
1个(小)
罐头水果(去糖水)
表10：每克(半中号碗)蔬菜含钾量
低钾mg
中钾~mg
高钾mg
青瓜
白菜芽菜椰菜青椒
菠菜瓮菜椰菜花
节瓜
芥兰边豆生菜荷兰菜
西兰花椰菜仔芥菜
冬瓜
茄子中国生菜白豆角
大蒜莲藕番瓜
丝瓜
塘蒿青豆角葱
马铃薯番薯芋头
洋葱
番茄津菜甘笋结菜
*姜
*牙白
萝卜西芹西洋菜菜心
*红辣椒
*菌类：冬茹、草菇、金针、云耳
注：标注*类食物可用少量作配菜。
肾病可因低蛋白血症而致低钙、高磷；磷的摄入量应限制在8~10mg/kg/日；低钙者给予冬笋、鸡毛菜、苋菜、河虾、小*鱼等；同时少食含磷高的食物，如豆制品、花生仁、香菇、榨菜、心肝等。高钾患儿应限制钾的摄入，给予白萝卜、胡萝卜、鸡毛菜等。高磷食物见表11。
表11：高磷食物分类如下
种类
高磷食品
生果类及硬壳果
所有干果：西梅、杏脯、提子、无花果、枣
硬壳果：花生、核桃、栗子等粟米、薯片、薯条
蔬菜类及豆类
干豆类：*豆、红豆、黑豆、天蚕豆、赤小豆、绿豆
菌类：冬菇、香菇、磨菇
肉类
内脏：肾、肝、心肠、脊髓、牛仔肉
高脂肪鱼类：沙甸鱼、鱼、连骨吃的鱼、虾米
五谷类
全麦谷类面包、麦皮
奶类
所有奶类包括：全脂、部分脱脂、植脂及加工提炼过的如甜炼奶、奶品类乳酪、芝士等
糖类
朱古力
饮品
阿华田、朱古力饮品
其他
炖品、肉汤
肾病患儿应限制或禁忌食物：油条、豆腐脑、香干、咸菜类、盐橄榄、蜜饯、咸肉、火腿、红肠、板鸭、咸蛋、皮蛋、咸鱼、辣酱、干果等。肾病饮食的正确烹调法：肾病患者除需要注意各种营养及矿物质的摄取量，正确的烹调法亦有助达到理想的饮食治疗效果，以下提供一些方法以供参考：
1.减低钾的含量
(1)先将绿叶蔬菜浸于大量水中超过半小时，然后弃掉水分，再放入大量水中灼熟。
(2)含高钾的根茎类蔬菜如番薯、薯仔等，应去皮，切成薄片，浸水后再煮。
(3)用蔬菜煮成的汤水均含钾，而瓜汤如节瓜、冬瓜等所含的钾比绿叶菜汤为低。
(4)罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中均减了钾的含量。
2.减低钠的含量
(1)调味应以清淡的为主，少用高钠调味品如食盐、豉油、味精、蚝油及各种现成酱料。
(2)避免选择高盐分的配料，如梅菜、咸菜、榨菜等。
(3)选购罐头蔬菜时，应选择用清水浸制的，因为含钠的分量较盐水制品低得多。
(4)多尝试用以下一些低钠的调味品，可增添菜肴的美味。
胡椒粉、醋、糖、油、五香粉、花椒、八角、香草、陈皮、芥辣、姜葱、蒜头、辣椒、柠檬汁、青柠汁等。
(5)市面上的代盐及无盐豉油含大量钾，肾病患者不宜使用。
(6)低盐豉油所含的钠较一般豉油稍低，但仍须作适量使用。
肾病患儿饮水不用过于严谨，不要等到口渴再喝水，常规饮水即可。必要时，如患儿在水肿期以及高血压时，适当的限水，当尿蛋白转阴，水肿消退，血压降至正常后患儿正常饮水，饮水量和尿量与很多因素有关，如环境温度，出汗情况，不显性失水如讲话，呼吸等多种情况有关，没有必要过于纠结。
综上所述，以一篇国外文献作为家庭护理中家长最为