她是慢性肾衰竭吗？
10月的天气秋高气爽，医院持续忙碌中，一天值班，接到外科一电话，考虑慢性肾衰竭，需要会诊转至我们肾病风湿科治疗。
典型病例
这位病人情况是这样的：中年女性，５０岁，２０１８年10月无明显诱因出现恶心、呕吐等不适，医院按“胃肠炎”诊治，效果差，至当地乡卫生院检查肾功能：尿素１０ｍｍｏｌ／Ｌ左右，血肌酐１７０ｍｍｏｌ／Ｌ左右，检查彩超提示右肾萎缩，进一步转至我院泌尿外科。入院时无特殊临床表现，查体：双眼睑轻度水肿，睑结膜略苍白，双下肢轻度水肿，余无明显阳性体征。ＨＧｂ８４ｇ／Ｌ，肾功能：ＢＵＮ２０．７７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＳＣＲ４３５ｍｍｏｌ／Ｌ（肾功能已达到急性肾衰竭的标准），尿常规：隐血３＋，蛋白３＋，红细胞计数１３４４．８７／ｕｌ；检查免疫学指标回示：Ｐ－ＡＮＣＡ ＭＰＯ 抗ＧＢＭ抗体均阳性。肾病风湿科陈凯主任详细询问病史，查看患者，符合诊断急进性肾炎（ＡＮＣＡ相关性肾损害）。因检查彩超提示右肾萎缩，行双肾ＣＴＡ造影检查如上图：右肾动脉纤细。患者家属拒绝行左肾穿刺活检术以明确病理类型。
ＡＮＣＡ相关性血管炎肾损害属于急进性肾炎的一种，是一组病情发展急骤，由血尿、蛋白尿迅速发展为少尿或无尿直至急性肾功能衰竭的急性肾炎综合症。临床上，肾功能呈急剧进行性恶化，常在3个月内肾小球滤过率(GFR)下降50%以上，发展至终末期肾功能衰竭一般为数周或数月。该病进展迅速，病情危重，预后恶劣。
陈凯主任立即与患者及家属沟通病情，争分夺秒积极治疗，立即联系输血科申请大量新鲜冰冻血浆，尽早给予血浆置换治疗每日１次，因患者经济原因限制，血浆置换治疗４次，先后给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，后每月１次环磷酰胺冲击治疗，后坚持血液透析滤过治疗，清除体内炎症介质。
治疗过程中患者因持续大量蛋白尿，尿蛋白定量达６３００ｍｇ／２４ｈ（正常人＜ｍｇ／２４ｈ），血清白蛋白最低下降至２０ｇ／Ｌ，曾出现尿量进一步减少，伴随恶心、纳差，全身重度水肿，多浆膜腔积液（心包、胸腔、腹腔）、急性心衰、右下肢静脉血栓形成。后经过积极有效治疗，胃肠道症状逐渐消失，尿量逐渐增多，全身重度水肿逐渐缓解，右下肢静脉血栓消失，病情逐渐稳定。
现患者已进行了第４次环磷酰胺冲击治疗，复查：Ｐ－ＡＮＣＡ（阴性） 、ＭＰＯ（阴性）。足量甲泼尼龙片口服后逐渐减量１６ｍｇ／ｄ，目前尿量维持在１０００ｍｌ／ｄ左右，血红蛋白在１００ｇ／Ｌ左右，患者生命体征平稳，现门诊维持血液净化治疗中。
陈凯主任指出：临床工作中，很多患者就诊时存在贫血、水肿、肾功能异常，或是肾脏萎缩，一定不要盲目诊断为慢性肾衰竭，也有可能是发生在慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭，积极的检查及治疗将使其预后大为改观。
供稿
肾病风湿科王永霞
责任编辑
暴华
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇