世界中医药大讲堂：第54讲
题目：慢性肾衰竭医案
讲者：李淑菊
单位：医院
2本期视频知识点
一、汇报病例
患者女性，41岁，农民。患者年2月主因“胸闷、乏力”，就诊，查Scrumol/L，尿蛋白2+，医院，诊断为“慢性肾功能衰竭心力衰竭”，予对症治疗，具体用药不详，症状缓解后出院。医院治疗，予金水宝、尿*清等治疗后，复查Scr+umol/L，患者后未予系统治疗，年6月患者再次出现乏力症状，逐渐加重，医院，查Scr+umol/L，尿蛋白3+，住院治疗，入院后予改善肾血流等对症治疗，症状缓解后出院，此后复查Scr逐渐升高，患者未予继续治疗。就诊于我院7天前，患者再次出现恶心、纳差等症，查Scrumol/L，收住院治疗。入院时患者症见：倦怠、乏力，恶心，纳差。
既往史：高血压病史10余年，平素血压控制不佳，心力衰竭和胸腔积液病史2年。
查体：BP：/mmHg，双肺呼吸音减弱，舌淡红，偏暗，苔白厚腻，少津，脉沉细。余查体未见明显异常。
辅助检查：Scrumol/L。心电图示：左心室肥厚，ST-T改变。心脏彩超示：左心室肥厚。
初步诊断：1.慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭慢性肾功能不全V期；2.高血压；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全
入院后完善相关检查：Scr.6umol/L，iPTH，血磷2.尿蛋白2+，HGB90g/L。肾脏彩超示：双肾弥漫性改变，双肾萎缩。
二、诊疗经过
根据患者症状、体征及理化检查结果可明确慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭慢性肾功能不全V期诊断。建议患者行血液透析检查，患者及家属拒绝。中医治疗以急则治其标为原则，药物以清湿热、养胃阴、化浊、补肾为主，予甘露饮加减。主要药物有：生地、茵陈、*芩、枳壳、枇杷叶、石斛、麦冬、甘草、草果仁、紫苏、杜仲、桑寄生、牛蒡子、芦巴子，同时配合予纠正酸中*、纠正贫血，改善肾血流量等的治疗。治疗后，倦怠乏力症状减轻，腹胀，口干症状减轻，拿食量较前增多，舌苔变薄，复查Scr.8umol/L。因症状减轻，舌苔变薄，考虑湿热已除，采用标本兼治，予补肾健脾，解*活血治疗。使用自拟肾衰保肾方，主要药物有*芩、白术、茯苓、甘草、生山药、陈皮、生地、草果仁、紫苏、葛根、川芎、巴戟天、芦巴子、石斛、白芍。同时予降压、纠正贫血等治疗。
三、治疗思路及分析
慢性肾衰是一种不可治愈的，且渐进性发展的一种疾病，近年来发病率逐年上升，张琪教授认为本病脾肾两虚为本，湿浊淤血为标，标本虚实，虚实夹杂，本病人脾肾两虚，*邪内蕴化热，日久损伤胃阴，见恶心、呕吐，纳差，苔白厚呢，符合甘露饮，脾胃受湿，郁热在里，湿热相搏的病机，内热影响降浊、受纳之功，胃气上逆而见诸症，故选甘露饮治疗。甘露饮源自《太平惠民和剂局方》，原方主治齿龈肿痛，甚则脓血，口舌生疮，目赤肿痛，咽喉肿痛，，以及脾胃湿热，郁热在里，或醉饱房劳，湿热相博的*疸。现代多用此治疗阴虚夹有湿热的一些疾病。张琪教授常用此方治疗慢性肾衰，且疗效很好。
该患者在住院期间内予甘露饮加减，湿热证缓解后，予标本治疗，益气健脾，补肾化浊和血，出院后嘱患者，注意控制饮食，将血压控制平稳，低盐低脂低蛋白饮食，监测血压，调整降压药物，继续中药辨证治疗。经过综合治疗半年余，病情稳定，未进行透析治疗。
四、自身临床经验及体会
对于慢性肾衰竭的治疗，本人在临床中也有自身的体会。首先经过临床观察发现，慢性肾衰竭患者有湿浊、湿热证的病人肾脏病进展较快。与清热化浊利湿治疗后，血肌酐常下降，病情稳定好转。第二，慢性肾衰竭治疗早期以补脾肾为主，参芪地*汤加味治疗，可以使血肌酐稳定或下降。第三，瘀血阻络贯穿慢性肾衰竭病机始终，治疗时佐以活血化瘀药，根据血瘀及病情轻重缓急，在补脾肾化浊治疗的主要药基础上加用活血药，或选用解*活血汤。第四，中医综合治疗，病情可得到有效控制，选择合适的降压药，将血压控制在稳定水平，针对并发症及合并症的辅助用药时要根据肾小球滤过率水平调整剂量，急于求成或是过度用药也会使肾脏病进展加速。第五，中医治疗，尤其是中频脉冲电治疗局部用药，亦有一定的疗效。
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