作者:李昭辉(四川医院)*智勇(四川医院)
示例：肾衰竭合并胸主动脉夹层腔内治疗一例请注明
1简要病史：邓XX，男，58岁，因肾衰竭在肾内科行透析治疗，期间突发胸背部疼痛。当时测血压：/mmhg。行急诊CTA:胸主动脉夹层（StanfordB）（见图一）。既往有“高血压5年，肾衰竭8年”病史，1周内平均透析3-4次。
图1CTA:胸主动脉夹层（B型），破口位于左锁骨下动脉远端。
2本病特点：患者为中年男性，长期行肾透析病史，本次住院透析期间突发胸主动脉夹层形成。患者长期有高血压病史，高血压考虑为肾性高血压，且已处尿*症期而长期行透析治疗。
3治疗过程：首先积极控制血压，口服长效降压药和静脉硝普钠持续泵入稳定血压在/70mmhg左右。其它如控制患者心率、镇痛、通便等处理。术前充分利用CTA，积极全面评估。术前一天行肾透析一次。透析后第二天行胸主动脉腔内隔绝术（如图2、3）。术中减少造影剂用量：造影剂稀释2倍，使用30ml/s的注射速度，总量10ml。本例患者手术完成，造影剂使用总量40ml。术后6小时再行透析一次。
图2术中造影第一破口离左锁骨下动脉约4cm，真腔小，假腔大。
图3支架植入术后紧贴左锁骨下动脉植入支架，真腔变大，假腔消失。
4病例回顾与讨论：本例诊断明确，手术指针明确。本次在肾衰竭、高血压基础上突发胸主动脉夹层（B型）。主要的问题焦点如何较少造影剂对患者的影响，如何控制造影剂的用量。术中怎样操作，具体如何实现的问题。
为此在治疗过程中我们着重注意以下方面：
一、肾功能不全和肾功能衰竭的认识问题上不同。对肾功能不全的患者，我们常规行术前术后水化治疗以及药物促进肾血流量来减轻造影剂对患者肾功能的损害。但肾衰竭患者，无小便，造影剂仅仅经过透析排出。同时对术前以及术后出现的肾衰竭，多数学者均主张尽早透析。但没有查到相关肾衰患者的造影剂的极量问题。
二、对B型胸主动脉夹层，现观点分急性非复杂性TBAD和急性复杂性TBAD.对急性非复杂性TBAD目前研究和指南推荐首选严格的药物治疗。而复杂性TBAD,首选胸主动脉腔内隔绝术。本例患者为肾性顽固性高血压，故选择腔内治疗。
三、对肾衰竭患者，还有一个特点为术后仍需透析且为长期透析。故存在术后多久可以应用肝素透析？对长期高频率使用肝素透析会不会延长假腔内血栓的形成或导致出血？但本例患者术后第一次透析使用无肝素透析外，常规使用肝素透析，未发现异常出血，术后CT检查发现假腔内血栓形成。
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