慢性肾衰竭
一、概述慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全这一统一性结局。
慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现肾功能不全发展到最终的统一性结局。目前这一概念在全球肾脏病界已被慢性肾脏病（CKD）所取代。
CKD指肾损害或肾小球滤过率（GFR）60ml/（min·1.73m2）持续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。
近年来根据国际公认的K/DOQI指南，临床按照肾小球滤过率的水平将CKD分为5期，其中2～5期为慢性肾衰竭进展的不同阶段。
1期：肾损害GFR正常或升高[≥90ml/（min·1.73m2）]。
2期：肾损害伴GFR轻度下降[60～89ml/（min·1.73m2）]。
3期：GFR中度下降[30～59ml/（min·1.73m2）]。
4期：GFR重度下降[15～29ml/（min·1.73m2）]。
5期：肾衰竭[GFR15ml/（min·1.73m2）]。
慢性肾衰竭（或慢性肾脏病）病因多样、复杂，在我国以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见。感染、血容量不足（出血或液体入量不足及丢失过多）、不适当药物的应用、血压增高、尿路梗阻、饮食不当等因素可导致慢性肾衰竭患者肾功能急骤恶化。
表07-01慢性肾脏病分期及建议
分期
特征
GFR[ml/（min·1.73m2）]
防治目标–措施
1
GFR正常或升高
≥90
CKD诊治；缓解症状；保护肾功能
2
GFR轻度降低
60～89
评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险
3a
GFR轻到中度降低
45～59
3b
GFR中到重度降低
30～44
延缓CKD进展；评估、治疗并发症
4
GFR重度降低
15～29
综合治疗；透析前准备
5
ESRD
＜15或透析
如出现尿*症，需及时替代治疗
二、临床表现在慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现也各不相同。在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰痛、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中*及轻度贫血。慢性肾衰竭中期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿*症时，可出现急性肾衰、严重高血钾症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。
1．水、电解质酸碱平衡失调
（1）水：慢性肾衰竭患者可有水潴留但也有脱水者。肾小管浓缩功能受损时，患者可有夜尿增多，排出的是低渗尿。当肾小球普遍严重受损时滤过减少、出现少尿。总之慢性肾衰竭患者对水的调节能力很差，要密切观察患者液体出入量及病情变化，以作出适当的处理。
（2）钠：正常肾脏有保存钠的功能。当肾功能受损时此功能亦受影响，故对慢性肾衰竭患者除非有水钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量。
（3）钾：晚期肾衰竭患者多有血钾增高，尤其是少尿、代谢性酸中*、用药不当及处于高分解状态等患者，可以出现致命的高钾血症。
（4）钙磷平衡失调：慢性肾衰竭患者排磷减少致血磷升高，肾脏产生活性维生素D3的功能减退，均致血钙降低。血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。骨骼系统表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最终肾性骨硬化。患者可有骨酸痛甚至发生自发性骨折。
（5）镁：当肾小球滤过率低于30ml/min时，可以出现高镁血症，有纳差、嗜睡等表现，故要注意与慢性肾衰竭的非特异表现鉴别。
（6）酸碱平衡失调：肾功能减退，排出酸性物质减少、肾小管泌氢泌NH4＋能力下降致血浆中HCO3-浓度下降出现代谢性酸中*。肾小球病变的酸中*血氯正常，阴离子间隙增大；某些肾小管病变，为高氯性酸中*，阴离子间隙正常。当酸中*时体内多种酶活性受抑制时，患者可有严重临床表现，出现呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。
2．消化系统慢性肾衰竭患者最早出现的症状经常是在消化系统。通常表现为食欲不振、恶心、呕吐等。患者口中有异味。可有消化道出血。
3．心血管系统 大部分慢性肾衰竭患者有不同程度的高血压。多因水钠潴留引起，也有血浆肾素增高所致。高血压、高血脂及尿*症*素等的综合作用，患者可有尿*症性心肌病，可以出现心力衰竭心律失常，晚期或透析患者可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展；患者可因冠心病而致命。心血管并发症同时也是导致慢性肾衰患者死亡的最常见原因。
4．血液系统主要表现为贫血和出血倾向。慢性肾衰竭患者血液系统有多种异常。有程度不等的贫血，多为正常细胞正色素性贫血。引起贫血的主要原因是受损害的肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。尿*症患者血浆中存在的红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、失血、营养不良等诸多因素也是造成其贫血的原因。患者末梢血白细胞和血小板的数目变化不大，但其功能受损，所以患者易发生感染并有出血倾向（与凝血机制异常亦有关系）。
5．神经、肌肉系统 慢性肾衰竭患者早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随着病情进展患者表现出尿*症性脑病（如嗜睡、抽搐、昏迷等）和周围神经病变症状（可单发或多发，一般感觉障碍比运动障碍明显）。感觉障碍表现为肢体麻木、刺痛、烧灼感、不宁腿综合征、上下肢远端呈手套和袜套样感觉障碍，运动障碍表现为肌无力，重者可瘫痪。
6．肾性骨营养不良（即肾性骨病） 表现为纤维（囊）性骨炎（高转化性骨病）、肾性骨软化症（低转化性骨病）、骨质疏松症、最终肾性骨硬化。患者可有骨酸痛、甚至发生自发性骨折。早期靠骨活检明确诊断。此种骨病与缺乏活性维生素D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、铝中*等因素有关。
纤维囊性骨炎主要由于继发性甲状旁腺功能亢进导致的PTH过高引起，其破骨细胞过度活跃，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。
骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中*引起的骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积；成人以脊柱和骨盆最早且突出，可有骨骼变形。
7．呼吸系统 慢性肾衰竭患者有代谢性酸中*时呼吸深而长，水钠潴留和心力衰竭可以出现肺水肿；还可以有尿*症肺，胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影，与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎等因素有关。
8．内分泌系统 慢性肾衰竭患者表现有多种内分泌功能受损。表现为：①肾脏本身分泌EPO减少致贫血、分泌活性维生素D3减少致肾性骨病、肾脏本身降解、排出激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素。②患者有甲状腺及性腺功能受损的表现，如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。
9．代谢紊乱 慢性肾衰竭患者的蛋白质氨基酸、脂肪、碳水化合物代谢均不正常。患者总体蛋白分解大于合成造成严重的蛋白质缺乏。同时氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高。有高脂血症主要是甘油三酯增加，低及极低密度脂蛋白升高。患者空腹血糖多正常但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应受损有关。
10．其他 慢性肾衰竭患者多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎*并稍有水肿感。这些患者整体各个方面的异常，使其更易发生感染并危及生命。
三、治疗原则和转诊（一）治疗原则
慢性肾脏病患者一旦发生肾功能减退，无论其原来的病因是什么，也不论其原发病是否已经稳定，如前所述患者的肾功能均会不断地进展恶化表现其不可逆的特点。
1．非透析疗法的原则目的就是为了延缓、停止早中期慢性肾功能不全患者肾功能的进一步恶化。目前此种疗法亦作为维持性透析患者的辅助治疗。其内容包括以下几个方面：
1）营养治疗 要保证患者每天有足够的热入量，每天每千克体重30～40kcal。有足够的热入量才可保证不会出现蛋白质的过多分解。蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。当患者血肌酐增高达.8μmol/L（2mg/dl）时，每天每千克体重蛋白质入量为0.6g，其中优质（动物）蛋白质入量应占50%。对血肌酐增高更多的患者，蛋白质入量应再减少。为了维持其体内蛋白质不致过度分解，可加用必需氨基酸、α酮酸和α羟酸。水溶性维生素B族及维生素C、活性维生素D3应给以补充。
2）维持水、电解质平衡、纠正酸中* 在无水、钠潴留及高血压的患者，水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右即可。慢性肾功能不全患者常有高血钾，应积极处理。当血钾＞5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服。患者如有酸中*亦应积极纠正。
3）低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当GFR＜30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。CaCO3口服一般每次0.5～2g，每日3次，餐中服用。对明显高磷血症[血磷＞7mg/dl（2.26mmol/L）]或血清Ca、P乘积＞65（mg/dl）者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂（10～30ml/次，每日3次），待Ca、P乘积＜65，（mg/dl）时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者，可口服1,25（OH）2D3（骨化三醇），0.25μg/d，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至0.5μg/d；对血钙不低者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血iPTH（全段甲状旁腺激素）保持在35～pg/ml（正常参考值为10～65pg/ml）；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（Ca×P＜55mg/dl或4.52mmol/L），血PTH保持在～pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。
4）控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压 高血压促进肾小球硬化，所以对肾功能不全患者一定要很好地控制血压。ACE抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻断剂不但可以降低系统性高血压且可降低肾内高压（无论有无系统性高血压），故可使用。但如患者血肌酐增高达～μmol/L时，或单肾肾动脉狭窄或老年人，使用该类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用。
5）高脂血症的治疗透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗；但对维持透析患者，高脂血症的标准宜适度放宽。
6）清除体内*性代谢产物口服吸附剂或甘露醇盐水制剂以及中药大*（或加煅牡蛎、蒲公英煎剂保留灌肠），通过肠道增加*性代谢产物的排泄。
7）其他如前所述慢性肾功能不全患者全身各个方面均受影响，故临床表现多种多样，应密切观察病情给以及时的对症处理。如对贫血患者应用促红细胞生成素治疗，绝大多数患者可取得良好效果。
2．肾脏替代治疗包括血液净化和肾脏移植。其适应证包括：①限制蛋白摄入等不能缓解尿*症症状；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的进展性代谢性酸中*；④难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；⑤尿*症性心包炎；⑥尿*症脑病和进展性神经病变。
（二）转诊1．首诊肾功能不全，不能鉴别急性或慢性肾衰竭者。
2．慢性肾衰竭患者短期内肾功能急剧恶化，提示可能存在某些可逆因素导致疾病快速进展。
3．慢性肾衰竭患者进展到终末期肾衰，有血液净化指征者。
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