本文主要是介绍本人在肾内科工作期间，在临床上合理运用加减桃核承气汤能够起到有效改善慢性肾衰之危重症的情况。
作者：王扬钢
首先，我想给大家介绍下中医的肾。西医比较重视心脏对人体的作用，但咱们祖国医学则将肾奉为圭臬，其中中医认为肾具有的功能就有肾主水，肾藏精主生殖，并且肾中还寓有人身之元阴元阳，功能可谓繁重。因此肾对于我们来说就显得尤为重要了。由于中医非常重视肾脏（实为包括膀胱，前列腺等在内一个系统也即肾系），我认为中医在治疗肾病疾患方面确有专长的一面。
目前，我结合临床实际观察，发现慢性肾衰病人多表现出少尿，腰部酸痛，肢体乏力，身体浮肿，高血压及大量蛋白尿等症状表现，虽然在运用激素治疗后，病情很快得到改善，但停药后又立即反弹，且病情更加严重而不得不改用剂量，已逐步难以控制。
对于中医而言，慢性肾衰相当于中医的水肿或石水证。在中医辨证时发现大部分病人面色黧黑无光，舌质淡胖有瘀斑，舌下络脉呈现青紫色，可辨为脾肾阳虚为本兼有水瘀互结为标，这是由于久病必瘀，仲景之《金匮要略》也有“血不利则为水”之论，故宜采用温补脾肾阳，活血通络并利水消肿之法。
我将此方根据病人实际情况而稍作改动后进行运用治疗，到目前为止，前后共有十七例，在服用十剂汤药后其中有十二例症状改善较明显，血尿素氮，血肌酐及24小时尿蛋白定量，电解质等临床指标有所改善或恢复到正常范围之中，在此举一例。
有一例病人，治疗前血尿素氮为29.64mmol/L，血肌酐值为umol/L，血钾为6.8mmol/L，24小时尿蛋白定量为3.64g/天，治疗后复查血尿素氮为7.83mmol/L，血肌酐值为.4umol/L，血钾值为5.3mmol/L，24小时尿蛋白定量为1.58g/天。
有三例病人临床症状如血压及水肿得到改善，临床各项指标时有波动，有二例患者症状及指标未明显改善，但自诉感觉病情较前减轻，如腰部疼痛有所缓解，肢体乏力症状减轻及夜尿症状由前之3至4次/夜转变为2至3次/夜。可见此方对于此病证还是具有一定疗效的。
下面我来简要解说下此方，《桃核承气汤》来源于中医方书之祖的《伤寒论》，此方共有5味药组成，分别为桃核12g，大*12g，芒硝3g（原方6g），桂枝6g，甘草6g。
在此处应用时全方针对脾肾阳虚为本，兼水瘀互结而为患，故用桃仁，大*共为君药活血导滞以祛瘀泄浊，桂枝并甘草辛甘以化阳，助肾气以化利水湿，且甘草还可以调和诸药，和中缓急；芒硝咸寒，故减其原量，能引药入肾经，且助大*泄浊之力。
由于中医上肾主二阴，司其开合，故小便不利，*浊内停（此处*浊也相当于西医的肌酐及尿素氮等代谢废物），可辅以从大便而去，总归使邪有去路，邪去则正安自复。诸症则随之而减，全方共奏祛邪扶正之功。
中医活血排浊此举即可减轻慢性肾衰患者体内由于肾脏功能缺失而停留在人体内的代谢废物及*素，并且可以缓解肾性高血压。由于久病瘀血阻络故可导致血压上升，进而会再次累及肾脏而造成血压进一步升高的表现，相当于一个恶性循环，最终可能演变为尿*症。此方虽为仲景之古方，但依旧可用于现代病，并且效果很好，当然最重要的是要辨证准确。
总的来说，中医药方虽然简单，寥寥几味药，却能收获良多。中医药方效于治本，虽然疗效缓慢，但对于慢性病而言还是很有优势的。最后，希望大家在读完此文后能收获裨益。
转自青橘医话
肖相如：大*在慢性肾衰中的正确运用大*是治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的有效药物，也是最常用的药物。几乎所有的医生治疗CRF都用大*，几乎所有的CRF患者都用过大*。
但从临床实践来看，不同的医生用大*的结果不一样，不同的病人用大*以后结果也不一样。也就是说，用大*以后，有的疗效好，有的疗效不好，有的甚至使病情加重。
本文将就如何正确运用大*和正确进行CRF的疗效评价做一阐述。
如何正确地运用大*CRF的关键是肾脏的结构破坏，功能丧失，导致有*的代谢废物潴留。
中医认为，CRF的基本病机是本虚标实，本虚指的是脏腑虚损，特别是肾脾虚损；标实指的是脏腑虚损，气化功能障碍，浊邪内留。
所以，CRF的治则应该是扶正与泻浊排*并重。
能否准确、适度、辨证地运用扶正和泻浊排*的方法，是反应肾科医生水平的标尺。
现在用大*，用泻法，几乎成了治疗CRF的法宝，很多医生一味追求降低Cr、BUN，用泻法为主，不仅用大*，而且还用一些更加峻猛的泻下药，初用有效，久用则不仅无效，反而会使患者的体质更加虚弱，病情加重。
大*属于苦寒泻下药，具有通便导滞、泻火凉血、活血祛瘀等功能。根据笔者的临床体会，可从以下几个方面来考虑。
1
患者有明显的恶心呕吐、大便秘结，则应通腑泻浊以治其标。
热结便秘者可见身热面赤、口干口苦口臭、心烦尿*、腹胀或痛、舌红苔*燥、脉滑数等，应泻热通便，方用大承气汤，药物有生大*（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴；
冷结便秘者可见腹胀腹痛、得温痛减、畏寒肢冷、腰脊冷痛、小便清白、舌淡苔白腻、脉沉迟等，应温阳祛寒通便，方用温脾汤，药物有生大*、制附子、干姜、甘草、人参。
2
若大便通畅，呕吐停止，则应以扶正为主，兼以化*排*降浊，在辨证论治方中加入少量生大*。
如辨证为脾胃虚弱者，可用香砂六君子汤加生大*；如辨证为脾肾气阴两虚者，可用参芪地*汤加生大*等。
3
以大*为主的灌肠剂可常规运用。
常用药物有生大*、附子、生牡蛎、蒲公英等，隔日1次。用大*后应保持每天大便2~3次，不到2次则应将大*后下或加量，超过3次则应减少大*用量。
4
虽然湿浊内留是CRF的核心问题，但中医认为，湿浊内留源于脏腑虚损，只有脏腑强壮，才能发挥化*排*降浊的作用；另一方面，扶助正气，增强脏腑功能，还可以提高人体对尿*症*素的耐受能力，提高患者的生存质量。
笔者在临床上经常可以见到，有些病人虽然肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）很高，但病人体质状态较好，并无太多临床症状，生存质量尚可；相反有些病人Cr、BUN并不太高，但病人体质状态较差，临床症状较多，生存质量很差。
笔者曾治疗一位患者，血Cr超过.6umol/L，西医院让其必须透析，否则不给治疗；找中医治疗则以泻下为主，最后病人被泻得大便失禁，不能活动。
后邀余治疗，改用扶正为主的治法，血Cr反而下降到.8umol/L，重要的是病人大便恢复正常，体质增强，不仅生活自理，而且每天还可跳舞1~2个小时。
可见，即使是排*，也不能完全依赖于强制性的泻下，而应以恢复人体正气，增强人体的气化功能为目的，气化功能增强，浊*的排泄自然增加。
所以，古人认为“化不可代，时不可速”。化不可代，指的是中医治疗不能靠包办代替；时不可速，指的是不可拔苗助长，否则往往欲速则不达。
如何树立CRF的正确疗效判断观由于CRF属于复杂性的难治病，所以对于治疗目标和疗效判断都要实事求是，否则就会陷入被动。
经常有医生跟我说，治疗CRF要是Cr、BUN不下降，病人就会对医生不信任，医生自己也会失去信心。
其实对CRF的疗效判断应该是动态的、综合的，不能只以Cr、BUN的下降为标准。
CRF时，Cr、BUN的上升是肯定的，经过治疗下降是疗效，上升得慢也是疗效，虽然上升，但病人症状改善，生存质量提高，也是疗效。
这只是一个认识问题，但这种认识必须来源于对CRF的透彻了解和大量的临床实践。肾科医生没有获得这种认识，就会对许多患者的治疗失去信心，肾科医生不能让患者获得这种认识，许多患者就会放弃治疗。因此也可以看出，治疗CRF的复杂性。
注：本文首发于《辽宁中医杂志》，第29卷第6期，略有删减。
大*在治疗慢性肾衰中的使用情况慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的慢性肾功能减退直至衰竭的一种临床综合征。慢性肾衰依据其临床表现特征，应属于中医学“关格”、“癃闭”、“肾劳”、“水肿”、“溺*”、“哕逆”等病证的范畴。慢性肾衰从肾功能不全代偿期至尿*症终末期，病情是一个不断发展变化的过程，中医中药对于阻止慢性肾衰的早期病情进展具有十分满意的临床效果。虽然后期的替代疗法有着十分明显的优势，但如果配合中医药的治疗，对进一步提高慢性肾衰患者的生存质量，具有重要的临床价值。目前，大*已成为治疗尿*症的一味专药。《素问·阴阳应象大论》说：“清阳出上窍、浊阴出下窍”，应用大*维持机体的动态平衡，通腑泄浊，使浊邪有出路，这对于缓解病情是十分必要的。其用药途径有多种，如复方煎服、单服大*粉、保留灌肠及注射给药等。
慢性肾衰的中医病理机制，不外正虚、邪实。邪实是慢性肾衰之标，邪实不去，气机壅滞，水谷精微失于输化，必致正气日衰而病情渐趋恶化，故达邪外出是治疗本病重要的一环。《神农本草经》记载大*苦寒，主下瘀血，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
慢性肾衰有不同的临床表现，无论有无大便秘结，大*的应用都是很普遍的。对于正虚较著者可用酒大*，通常用量8～15g，视患者病情轻重及对大*的耐受力而定，可先从小剂量开始，渐观察加至适当剂量为宜，一般在服用含大*的药剂后，以每天大便畅利，排便在3次以下为佳。
但需要注意的是：
①在复方煎服大*时，有的患者用量达15g以上大便仍秘结，则需加用炒枳实10~12g，以行气导滞，炒莱菔子或麻仁30g以滋燥润肠，或番泻叶3~5g以助大*泻下之力，其便自通。
②若患者使用大*过久，苦寒伤胃，致胃脘胀满,胃寒泛酸，呕恶纳呆者，可减少大*用量，或暂时去大*、番泻叶或芦荟、蒲公英等，或者采用大*与温里药干姜等合用之法。
③有的患者大便溏稀或虽不溏稀而有服用少量大*之后，即腹泻不止，正气更虚者，可不予大*，仍可使病情好转，肾功能恢复到正常或接近正常，故大*并非所有慢性肾衰患者的必用之品。
④对于慢性肾衰具有大便秘结而中焦脾胃较弱又不堪长期内服苦寒泻下者，一般血肌酐不超过μmo1/L，可以用外导法(即灌肠法)来通腑泄浊，处方药用大*量可至20g，常配伍生牡蛎30g，附子10g，肉桂10g，蒲公英18g，水煎2次滤汁，保留灌肠每天1~2次，或隔日1次，随证用药。灌肠液在肠道内保留2h以上，才能提高临床治疗效果。
⑤大*粉剂可装入胶囊，以每日0.75~3.0g为宜，依每日大便的次数增减药量。为防止大*的苦寒之弊，可在辨证用药的基础上配合其他药。
⑥以大*为原料的注射针剂的应用，避免了大*苦寒对胃黏膜的直接刺激，间接地顾护了胃气，而且应用于临床更加方便、快捷。
作者/张保东
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