△高连峰主任与主持人悦悦
慢性肾衰竭是各种原发或继发性肾脏疾患最终均可导致慢性肾衰竭。肾损害≥3个月和(或)有下列表现之一：1.病理异常肾损害≥3个月和(或)有下列表现之一；2.尿成分异常;或血尿、电解质、pH异常;或影像学检查异常；3.GFR60ml/(min·1.73m2)≥3个月,有或无肾损害。
一、病因
国内发病原因中以慢性肾小球肾炎居多,占50%～60%,另外,糖尿病肾病、高血压肾硬化的比例也逐年上升。其他尚有慢性肾孟肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病肾淀粉样变，以及先天性、遗传性肾脏疾病，诸如多囊肾病、遗传性肾炎肾间质损害等。
二、慢性肾衰竭CKD分期
我国原用分期与国际通用分期的比较，我国的分期K/DOQI的分期
GFR分期描述GFR分期描述＞90＝90正常50~80代偿期60～89肾功能轻度下降25~50失代偿期30~59肾功能中度下降10~25肾衰竭期15~29肾功能重度下降10尿*症期15肾衰竭
三、临床表现
1、消化系统为本病最早和最常见的症状。可出现食欲缺乏、上腹胀等不适症状。
2、血液系统多有正色素正细胞型贫血,有出血倾向和白细胞异常。
3、心血管系统高血压发生率为83%，心力衰竭是CRF患者常见死亡原因之一，部分患者可有尿*症性或透析相关性心包炎，常见于透析不充分者。
4、精神、神经及肌肉系统早期常有失眠、注意力不集中，晚期会出现抑郁、记忆力减退、反应淡漠、昼夜颠倒、呈肢端袜套样分布的感觉丧失及不安腿综合征。
5、呼吸系统代谢产物潴留可引起尿*症性支气管炎、肺炎和胸膜腔积液。
6、皮肤症状。皮肤瘙痒常见,有时难以忍受。面部肤色较深且萎*，有轻度水肿感，常称为尿*症面容。尿素随汗液自皮肤排出，可形成尿素霜。
7、肾性骨营养不良症简称肾性骨病，是尿*症时的骨骼病理变化的总称。包括：纤维囊性骨炎、尿*症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症等。
8、内分泌失调可出现性功能障碍，小儿性成熟延迟，男性性欲缺乏和阳萎，女性雌激素水平降低，肾衰竭晚期可出现闭经或不孕。血浆肾素可正常或升高，血浆1,25-(OH)2D3降低，血浆红细胞生成素(EPO)相对较低。
9、代谢失调包括体温过低，基础代谢率下降，糖类代谢异常，空腹血糖轻度升高，糖耐量异常，胰岛素清除降低。当GRF20ml/min时，则有持续性高尿酸血症
10、水、电解质和酸碱平衡失调包括水钠潴留,表现为水肿、血容量过多、高血压等,甚至产生肺水肿、脑水肿等严重后果；高钾血症和酸中*
11、钙、磷平衡失调由于肾组织生成活性维生素D3不足，钙从肠道吸收减少，而导致血钙降低，随着肾功能进一步减退，血磷浓度将升高，当Ca×P≥70，常导致异位软组织钙化，同时进一步加重低钙血症，而引起继发性甲旁亢及肾性骨病。
四、治疗
包括药物治疗和肾脏替代疗法(血液透析、腹膜透析及肾脏移植)2大类。
1、(1)治疗原发病
(2)去除诱因：寻找并纠正使肾功能恶化的一些可逆因素，有助于改善肾功能
(3)保护残余肾功能：避免过度劳累,减轻肾小球负担,保证健存肾单位有充足的血液供应。水肿、少尿者可适当使用利尿药,以保护残余肾功能,增加*素的排出
(4)饮食及饮水要求：尽量避免摄入含植物蛋白较高的食物,尽可能进食高生物价值的优质蛋白。血钾偏高者,则不宜多食含钾量高的食物。
2、药物治疗原则
(1)维持水、钠及酸碱平衡:必要时可给予利尿药。当GFR30ml/min时，噻嗪类利尿药失效，可选用呋塞米或布美他尼
(2)防止高钾血症
(3)纠正肾性贫血:临床上提倡EPO小剂量每周每千克体重U皮下注射,使血红蛋白逐渐上升,并维持在10~12g/dl水平。使用过程中80%~90%患者需补充铁剂、叶酸等造血原料。
(4)肾性骨营养不良症的治疗:首先积极减少磷储备,包括限制磷摄入,应用磷结合剂，待血磷降至1.78mmol/L以下后，再行补钙及补充活性维生素D治疗。对于高钙血症者应停用钙剂及含钙药物，减量或暂停活性维素D3，防止钙磷乘积＞70。应用低钙透析液。
(5)肾性高血压治疗：容量依赖型一般根据血压升高的程度,可先后或同时采用低盐饮食、利尿脱水及药物降压措施。对肾素依赖型应主要采用包括血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(AT1a)在内的针对各环节降压治疗。
(6)心力衰竭的治疗：方法与治疗一般心力衰竭相似。包括：①限制水、钠的摄入；②强心利尿，减轻容量负荷；③必要时使用洋地*类药物，以增加心脏正性肌力作用，但应慎用，以免中*；④使用血管扩张药，降低心脏前、后负荷。
(7)并发感染的治疗：抗生素选择和运用与一般感染相同。在疗效相近的情况下，应选择肾*性最小的药物。
(8)吸附剂治疗：吸附剂是指能结合肠道内氮质产物、肌酐等,使之随粪便排出，从而降低血尿素氮或肌酐的药物，主要适用于尿*症早期，或透析患者透析不充分时的辅助治疗。
五、注意事项
1、CRF的治疗方式常根据肾功能不全的不同分期来选择,一般肾功能不全氮质血症期常以药物治疗为主,以改善症状,延缓肾脏病进展。当出现高钾血症、急性左心衰竭及严重代谢性酸中*时，需采用肾脏替代治疗。然而，一旦进入尿*症期,则应以替代治疗为主，药物治疗为辅。
2、及时诊断和治疗引起慢性肾功能不全的原发疾病，是防止尿*症发生和延缓肾功能进一步降低的关键。
3、药物治疗总原则：慢性肾衰竭时,由于进入体内药物不能顺利地随尿排出，易在体内潴留。因此，应根据其药代学特点、排泄途径、GFR等因素决定药物使用剂量，尽量避免使用肾*性药物。临床上首次可予常量，作为负荷量，以后按肌酐清除率决定其维特量。
4、慢性肾衰竭患者注意宁可保持轻度水钠潴留状，也不要发生轻度体液容量不足，以避免加剧肾功能恶化。
5、对有明显水肿及容量负荷过重的患者应慎用碳酸氢钠，以免加重水钠潴留。
高连峰，医院肾内科及血液净化中心主任,毕业院校哈尔滨医科大学，先后在普通外科、泌尿外科、肾脏内科工作近三十年，具有丰富的内、外科临床经验。参加肾移植手术数十例，熟练掌握肾穿刺活检、腹膜透析置管、血液透析血管造瘘术、膀胱内窥镜操作等技术，具有多年治疗及延缓急慢性肾功能衰竭进展的临床经验，及丰富的血液透析，腹膜透析治疗尿*症的实践经验。
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