世界环境日
为全面规范我市慢性肾衰竭（尿*症期）门诊血液透析按病种付费*策，切实减轻血透病人医疗费用负担，自年6月1日起对全市城乡居民和城镇职工基本医疗保险慢性肾衰竭（尿*症期）门诊血液透析费用实行按病种付费。
一、执行范围：
*山市内具备血液透析执业资质的定点医疗机构全部执行门诊血液透析按病种付费*策。
二、执行对象：
参加我市城乡居民或城镇职工基本医疗保险且已办理特殊慢性病证的慢性肾衰竭（尿*症期）病人。
四、温馨提示
1、医保基金按照医保支付标准的固定比例支付，患者按照实际费用的固定比例支付。
2、慢性肾衰竭（尿*症期）除门诊血液透析外，其他按病种付费范围之外的目录内药品和诊疗项目（腹膜透析、血液滤过、灌流等）费用按特殊慢性病报销*策执行，不执行门诊按病种付费*策；住院期间发生的血液透析费用纳入住院总费用，按住院报销*策执行。
3、门诊血液透析按病种付费一律实行医保费用即时结算。非即时结算、市外医疗机构发生的慢性肾衰竭（尿*症期）门诊血液透析费用按特殊慢性病报销*策执行，不执行门诊按病种付费*策。
4、慢性肾衰竭（尿*症期）门诊血液透析费用按病种付费不受药品目录和诊疗目录限制，医保支付的定额基金累计计入参保人员医疗保险年度最高支付限额。
5、若同时患有城镇职工医保和城乡居民医保规定的其他相关慢性病并获得相应慢性病证的，其治疗相应慢性病的费用按照相应慢性病的报销*策执行。
五、市及区县经办机构联系
*山市医保中心：
屯溪区医保中心：
*山区医保中心：
徽州区医保中心：
歙县医保中心：
休宁县医保中心：
黟县医保中心：
祁门县医保中心：451
你问我答
一.为什么要推行“门诊血液透析按病种付费”？
答：我市原新农合参保人员从年开始启动门诊血液透析治疗按病种付费*策，在规范诊疗行为、控制不合理费用方面起到一定作用，但存在各地*策不统一，各医疗机构对门诊血液透析按病种付费项目内涵、除外内容、诊疗规范、定额费用执行不一致等现象。我市城镇职工门诊血液透析一直参照住院管理，在诊疗规范、合理控费方面缺乏有效管理手段。
为全面规范门诊血液透析诊疗服务行为，控制不合理费用，切实减轻病人医疗费用负担，通过对近三年全市所有医疗机构血液透析医疗数据分析，并经过测算和征求意见，决定自年6月1日起对全市城乡居民和城镇职工慢性肾衰竭（尿*症期）门诊血液透析费用统一实行按病种付费*策。
二.“门诊血液透析按病种付费”做了哪些统一规定？
答：一是统一执行范围。*山市内具备血透资质的定点医疗机构统一执行门诊血液透析按病种付费*策。
二是统一项目内涵。统一全市医疗机构门诊血液透析按病种付费项目内涵，细化诊疗项目以及材料、药品、检（验）查范围等，避免医疗费用分解和转嫁，保障参保人员合规待遇。
三是统一定额标准。按医院等级统一全市医疗机构门诊血液透析定额标准，医院定额标准元/次，医院元/次，医院元/次。
四是统一基金支付比例。根据“分类保障”原则，统一统筹基金支付比例和个人自付比例，其中职工和城乡居民在三级医疗机构门诊血透基金支付比例分别为85%和80%，个人支付比例分别为15%和20%，二级及以下医疗机构基金支付比例分别为90%和85%，个人支付比例分别为10%和15%。
三、门诊血透按病种付费定额标准是怎么测算的？
答：根据门诊血液透析项目内涵，对一次完整的门诊血液透析按照治疗费、材料费、常规用药、维持性及慢性并发症用药、急性并发症及抢救用药、常规检查费等6项费用进行成本测算，结合各医疗机构历年次均费用进行综合确定。
四、门诊血液透析按病种付费，医保怎么付费？个人怎么付费？
答：医保基金按照医保支付标准的固定比例支付，患者按照实际费用的固定比例支付。
例如：参保职工张医院进行门诊血液透析，第一次实际发生费用元，医保支付金额：*85%=元，职工本人支付金额：*15%=90元；第二次实际发生费用元，医保支付金额：*85%=元，职工本人支付金额：*15%=67.5元。
五、执行门诊血液透析按病种付费在哪些方面减轻病人负担？
答：1、各定点医疗机构的门诊血液透析按病种付费定额均有所下降；2、项目内涵比较全面，将一次血透所需的治疗、材料、常规用药、常规检查、并发症用药基本涵盖在内。项目内涵以外的合规费用医保基金仍按原渠道另行支付；3、取消了参照住院的起付线；4、取消了乙类药的个人先行自付比例；5、不受药品目录和诊疗目录限制。
六、哪些情况下不执行门诊血透按病种付费？
答：1、超过门诊血透单病种付费内涵的，如血液灌流、血液滤过等；
2、住院血透的；
3、市外门诊血透的。
七、执行门诊血透按病种付费*策时，哪些情形属于违规行为？
答：1、医疗机构故意虚记门诊血液透析次数的；
2、医疗机构将患者住院期间血液透析费用按病种付费*策结算的；
3、医疗机构将门诊血液透析项目内涵已包括的药品、材料、检查等费用让患者另外支付的。
若医疗机构出现以上情况，将严格按照医保协议、医保医师管理规定处理。
八、执行门诊血液透析按病种付费*策时，哪些项目是不能另外报销的？哪些是可以另行报销的？
答：1、门诊血透的项目内涵及费用定额标准已经包括以下费用：（1）碳酸液透析或醋酸液透析费用；（2）血液透析监测费用；（3）透析器（含高通量）、管道费用；（4）血液透析治疗用药（肝素钠、低分子肝素、尿激酶等）和预充管路用生理盐水费用；（5）慢性肾功能衰竭维持性用药及慢性并发症用药（包括抗贫血药、降压药、治疗继发性甲旁亢用药、治疗心脏病合并症用药等）；（6）透析过程中急性并发症处理及抢救用药；（7）定期常规检查项目。
因此，医疗机构不得另外再收取以上费用，也不能让患者到门诊另行购买。
例：医院门诊血液透析治疗时，该院开具了司维拉姆片处方，并嘱其到门诊另行付费购买，张某某反映到当地医保中心。司维拉姆片为治疗继发性甲旁亢用药，已包含在门诊血液透析按病种付费项目内涵里面，医院让该患者到门诊另行购买，属于违规行为。当地医保中心根据定点医疗机构协议及医保医师管理规定，医院和当事医生进行了处相应处理。
2、慢性肾衰竭（尿*症期）患者除门诊血液透析项目内涵规定外的其他药品和诊疗项目费用按现行特殊慢性病报销*策执行；
例：退休职医院5－6月份门诊血液透析时，做了4次血液灌流，每次血液灌流治疗费用和血液灌流器材料费合计元。血液灌流未含在门诊血透按病种付费内涵项目内，因此，按肾透析特殊慢性病参照住院管理*策进行报销：年度医院起付线元及个人乙类自付部分.80元，按比例88%报销，可报销.02元；第二次及以后报销不扣除起付线，减去个人自付部分.80元，按比例88%报销，每次可报销.02元。
3、同时患有城镇职工医保和城乡居民医保规定的其他相关慢性病并获得相应慢性病证的，其治疗相应慢性病的费用按照相应慢性病的报销*策执行。
例：职工张某某，同时患有高血压，并获得了高血压慢性病证，今年使用安徽省慢性病门诊用药目录内的甲类药品费用达4元，按照慢性病报销*策，扣除年度起付标准元，按70%比例报销，可报销元。
九、门诊血液透析按病种付费范围中定期常规检查项目是指哪些？
答：定期常规检查原则上应包括：血常规，肝肾功能，血电解质（钾、钠、氯、钙、磷、碳酸氢根），血糖、血脂等、CRP、铁代谢指标、IPTH等，感染性疾病免疫学指标（乙肝、丙肝、HIV和梅*），乙肝DNA、丙肝RNA，EKG，胸片，心脏及血管彩超。
完