接上一期：肾功能不全患者可以使用药物盘点（一）
1抗高血压药ACEI和ARB卡托普利经肾排泄；依拉普利主要由肾脏排泄；赖诺普利在肝脏无明显代谢，主要以原形经肾脏清除，肾功能衰竭时t1/2延长；福辛普利44%~50%经肾清除，46%~50%经肝清除后从肠道排泄。缬沙坦主要以原形排泄，70%从粪便排出，30%从尿排出；坎地沙坦主要以原形经尿、粪排泄。ACEI和ARB具有降低尿蛋白及肾脏的保护效应，高血压伴蛋白尿肾病时首选ACEI，不耐受者用ARB替代。CKD3~4期患者可用谨慎使用ACEI或ARB，建议初始剂量减半，严密监测血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型。肾功能不全时卡托普利起始剂量为一次12.5mg，一日2次；依拉普利肌酐清除率＜30ml/min时起始剂量为一次2.5mg，一日1次；肌酐清除率10ml~30ml/min时，赖诺普利起始剂量每日5mg；肌酐清除率＜10ml/min时，赖诺普利起始剂量每日2.5mg。福辛普利平衡地经肝和肾排泄，在肾功能障碍时本品的剂量可不必减低。缬沙坦肾功能不全时不需要调整剂量；坎地沙坦在严重肾功能不全时需要调整起始剂量为2mg。
β受体阻滞剂多数药物经肝脏代谢。普萘洛尔肝脏代谢产物和＜1%的原形药经肾脏排泄，肾功能不全时减少剂量。阿替洛尔主要以原形自尿排出，肾功能受损时半衰期延长，可在体内蓄积；肾功能不全者需调整剂量；肌酐清除率＜15ml/min者，一日25mg；肌酐清除率15~35ml/min，一日最大剂量50mg。比索洛尔50%肝脏代谢产物及50%原形药从肾脏排出；轻、中度肾功能不全患者不需进行剂量调整。美托洛尔主要通过肝内CYP2D6代谢，代谢产物与＜5%原形物从尿中排出，肾功能不全者无需调整剂量。
二氢吡啶类CCB本类药物在肝脏内被广泛转换为无活性的代谢产物，大部分（60%~90%）的代谢物经肾排泄，降压疗效强，治疗肾性高血压没有绝对禁忌证。且CCB可减低肾血管阻力，因此肾衰竭患者仍可接受常规初始剂量治疗。在ACEI降压不达标时或ACEI禁忌时，CCB可以联用或作为主要抗高血压药物使用：硝苯地平控释片30mg，一日1次；非洛地平缓释片5mg，一日1次；氨氯地平2.5~10mg，一日1次；尼群地平片10~20mg，一日2次。
利尿剂利尿剂特别适用于容量负荷过重的CKD患者，与ACEI或ARB联用可以降低高钾血症的风险。非糖尿病肾病高血压需要联合用药者可选择噻嗪类利尿剂，伴有慢性肾病与容量负荷增重者可用袢利尿剂替代。噻嗪类利尿剂可用于轻度肾功能不全者（eGFR＞30ml/min?1.73m2），eGFR＜30ml/min?1.73m2时，推荐应用袢利尿剂。保钾利尿剂可谨慎用于CKD1~3期时，且常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用。
其他降压药其他降压药甲基多巴主要在肝内代谢，可用于肾病高血压；哌唑嗪主要在肝内代谢，随胆汁与粪便排泄，尿中仅占6%~10%；肾功能不全时应减小剂量，起始剂量1mg，一日2次为宜。吲达帕胺在肝内代谢，约60%~90%经肾排泄（其中5%为原形），肾衰竭者的药动学参数无改变，可用于肾功能不全的患者（GFR＜10ml/min时，常规剂量减半）。
2抗心律失常药胺碘酮、美托洛尔、美西律、维拉帕米均主要在肝脏代谢产生无活性代谢物。胺碘酮代谢物主要从粪便中排出（碘从肾脏排泄极少），美托洛尔经肾排泄（＜5%为原形物）；维拉帕米70%以代谢物由尿中排泄；美西律仅10%以原形从尿中排出。肾功能减退时可不减量（血液透析不能清除维拉帕米，肾功能不全者慎用）。
3脑血管病用药尼莫地平本品口服有明显的首关代谢，大部分以代谢物的形式从尿中排出。伴有严重肾功能不全（肾小球滤过率＜20ml/min）者应用本品应定期随访检查。
氟桂利嗪本品主要在肝脏中代谢，主要以原形药及其代谢物的形式经胆汁随粪便排泄。本品可改善肾功能，可用于慢性肾衰竭者。
4血脂调节药他汀类该类药物在肝内广泛代谢，原药及及其代谢产物主要经胆汁(粪便)排泄。他汀类在肾脏安全性方面存在异质性。辛伐他汀经肾脏排泄的量很少，故中度肾功能不全时可不减少剂量，肌酐清除率＜30ml/min应减少剂量（起始剂量应为一日5mg）；估算肾小球滤过率（eGFR）＜30mL/min?1.73m2的患者瑞舒伐他汀禁用，严重肾功能不全禁用氟伐他汀；阿托伐他汀钙肾功能不全的患者无需调整剂量。
肾功能不全患者可以使用药物盘点（一）
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