2例长期血液透析改善和稳定糖尿病性黄斑水 [复制链接]

糖尿病性*斑水肿(DME)是糖尿病视网膜病变(DR)患者的主要视力威胁因素之一。抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗、糖皮质激素治疗、激光光凝、玻璃体切除术是目前流行的主要临床治疗方法。除了眼科干预外，系统性代谢失调的处理，如高血糖、高血压、高脂血症等也很重要。在这里，我们描述了两名难治性糖尿病患者，并获得了上述眼科治疗的最大益处。由于肾功能恶化，转肾门诊接受血液透析。在没有任何其他治疗的情况下，他们的*斑水肿得以改善并保持正常的形状。

病例1，男性，32岁，2型糖尿病病史10年，因高血糖接受胰岛素治疗。年10月，双眼重度非增殖性DR患者行双眼全视网膜光凝治疗，双侧白内障行超声乳化吸出人工晶状体植入术。年2月确诊为双侧新生血管性青光眼。眼底检查可见双侧ey后极及周围有激光旧有斑点及视网膜出血。眼压OD为45mmhg,OS为48mmhg。光学相干断层扫描(OCT)检查未见*斑水肿(图2A)。年2月至年7月，患者先后接受了1次双目雷尼珠单抗玻璃体腔注射，2次双目concept玻璃体腔注射。视网膜光凝3次，右眼用丝裂霉素c行小梁切除术。眼科治疗后，虹膜内新生血管萎缩，眼压降低。然而，在治疗过程中观察到*斑囊性水肿，并持续出现双眼视力下降(图2B)。最佳矫正视力(BCVA)为0.02OU。眼压OD为19mmHg,OS为22mmHg。由于患者的肾功能进一步恶化(表1)，他停止了眼科治疗和随访调查，转到当地的肾脏诊所。然后，在没有任何眼科干预的情况下，连续4年每周进行3次血液透析。年7月，他回来接受进一步的眼科检查。我们的检查结果显示，他的*斑水肿有所改善，保持健康轮廓，BCVA为0.2OU(图2C)，眼压正常。

这个病例中两个有2年病程的2型高血压的男性患者，常用于控制血糖的苏林和控制血压的降压药。年接受双眼PRP治疗，玻璃体平坦部切除术(PPV)联合玻璃体腔注射曲安奈德(TA)治疗增生性医生。年9月来我科就诊，视力进行性模糊。BCVA是0。2OD和0.5OS。眼底检查:双眼后极和周围散在陈旧性激光斑点，左眼*斑处有硬渗出物(图3)。

OCT检查显示双眼*斑增厚(图4A)。年9月至年7月，患者先接受1次*斑网格激光治疗，然后玻璃体注射雷尼珠单抗3次，玻璃体注射康柏昔1次。然而，*斑水肿并未改善，甚至逐渐加重(图4B)。双眼BCVA降至0.1。由于肾功能恶化(表2)，患者停止了眼科治疗和随访调查，并转院肾脏诊所进行血液透析，每周三次，没有任何眼科干预。年5月，他的BCVA增加到0.3OU。OCT检查显示中央凹形状恢复，增厚的*斑显著改善(图4C)。年6月，患者再次接受复查。BCVA增至0.4OU。OCT检查示右眼中央凹形态正常，左眼轻度*斑囊样水肿。与既往OCT结果相比，双侧中央凹的厚度仍未改变(图4D)。年6月至年6月，患者*斑水肿得到控制，通过血液透析而非眼科干预逐步提高视力。

糖尿病肾病(DN)和糖尿病肾病(DR)都是糖尿病的主要微血管并发症，两者之间存在密切的相关性。DN在DR患者中的发生率为35.6%，且DN的发生与DR有很强的相关性[3]。既往研究发现，慢性肾脏疾病，特别是蛋白尿水平是DR发生发展的危险因素4-6].虽然DN被认为与DR密切相关，但DN与DME之间的关系仍不确定。有研究表明，蛋白尿水平也与DME相关[6-7]。提示二甲醚患者玻璃体腔注射抗-vegf后，肾功能恶化可降低视网膜下液吸收率[8]。

然而，在一项5年的回顾性观察性研究中发现，DN显著增加了从重度非增生性DR向增生性DR进展的发生率，但DN未显著增加DME进展的发生率。更重要的是，肾小球滤过率(eGFR)水平较低与更严重的DR相关，而非DME。在这两例病例中，抗vegf治疗和其他眼科治疗并没有阻止二甲醚的进展。两例患者肾功能同时逐渐恶化。在血糖、血压控制相对稳定的情况下，认为肾功能恶化是二甲醚发展的原因，导致眼科治疗效果下降。当患者中断眼科血液透析治疗时，二甲醚意外得到改善。以前曾报告过类似病例。Mirza等报道了一名53岁的DME患者因肾功能衰竭需要血液透析而延迟激光治疗4周。

4周透析后，*斑水肿缓解，视力改善，不需要激光治疗。Matsuo等报道了一名63岁女性和一名52岁男性DME患者因肾功能衰竭需要血液透析的病例。透析半年后，患者视网膜渗出物减少，但视力没有改善。目前，关于血液透析在二甲醚治疗中的作用的前瞻性临床研究较少。Theodossiadis等观察了36例有或没有二甲醚的终末期肾病糖尿病患者的*斑轮廓。透析治疗前后均行OCT检查。他们的结果表明透析可以减少二甲醚患者水肿的*斑的厚度。Azem等[14]对40例终末期肾衰竭伴或不伴二甲醚患者进行血液透析30min后OCT图像*斑厚度变化，发现透析对伴或不伴二甲醚患者视网膜厚度无明显影响。Tokuyama等[15]观察了22例终末期肾衰竭合并二甲醚的糖尿病患者透析后荧光眼底血管造影(FFA)的变化，也发现血液透析并没有减少*斑内血管渗漏。

由于这些研究只研究了短期血液透析对二甲醚的影响，长期血液透析在二甲醚治疗中的作用尚不清楚。在我们的两个病例中，患者连续进行血液透析4年，DME控制良好。患者*斑水肿及视力均有改善，并在较长时间内保持稳定，提示血液透析可改善二甲醚，进而提高视力，且有益效果可持续数年。然而，血液透析对二甲醚影响的潜在机制尚不清楚。血液透析被认为可以改善肾功能不全引起的全身问题，如肾高血压和钠、水潴留。它还能透析和净化血液中的某些有*成分或血管活性物质，从而保护血液视网膜屏障的功能。总之，通过这两例病例，提示全身状况，特别是肾功能，必须充分检查和相应的治疗。我们观察到长期-血液透析可以改善和稳定水肿的*斑。但是由于样本量不足，我们无法进行统计分析。长期血液透析对二甲醚的影响及其机制尚不完全清楚，有待进一步研究。

翻译整理：王迪

编辑

王小丫

原文为本地编辑，如转载请注明出处

无条件欢迎分享转发至朋友圈

为人人享有看得

见的权利而努力

3万+眼科医生的选择，中国防盲治盲第一