治疗白癜风好的医院 http://baidianfeng.39.net/感染占终末期肾脏病（ESKD）患者总死亡率的8%。由于免疫状态低下，ESKD患者感染并发症的风险非常高。因此接种疫苗对预防ESKD患者防感染显得十分重要。但是ESKD的代谢性并发症会导致中性粒细胞和单核细胞功能的抗原提呈和抗体形成功能异常以及细胞介导的免疫应答异常。
ESKD对疫苗效力的影响包括：降低血清转化率，降低抗体滴度峰值和抗体滴度下降较快。因此，美国疾病控制和预防中心（CDC）总结了免疫措施咨询委员会（ACIP）的推荐意见。来自美国弗吉尼亚大学健康系肾脏科的Dr.SanaF.Khan等人在年的CJASN杂志上对此进行了总结，并介绍了他们中心的临床实践经验。
对ESKD人群疫苗接种的特别建议概述
目前的疫苗接种指南建议：每年接种季节性流感疫苗，除非有禁忌症（既往使用流感疫苗6周内有格林-巴利综合征病史）。有几种灭活的流感病*制剂被批准使用：标准剂量（5mg血凝素）的四价（四种流感病*株）和三价（三种流感病*株）灭活流感病*，大剂量（60mg血凝素）的三价灭活流感病*和佐剂标准剂量的三价灭活流感病*。还有一种含有重组血凝素的疫苗也可以使用。
对ESKD患者特别适用哪种疫苗并没有官方的推荐。小规模的研究发现使用佐剂的疫苗血清学转换有改善。目前没有有关重组疫苗在透析患者中的应用数据。标准剂量的灭活流感病*和大剂量的灭活流感病*之间也没有头对头的比较。然而，最近一项回顾性的研究提示：与标准剂量的三价和四价灭活流感病*相比，大剂量的三价灭活流感病*与中度的住院率降低有关。
不幸的是，对灭活流感病*的研究要么是只评估血清转化率的小样本研究，要么是易受残余混杂因素影响的回顾性设计。此外，由于抗原漂移，灭活流感病*整体效力的季节性变化使得不同流感季节疫苗类型的比较具有挑战性。
目前ACIP指南推荐：所有ESKD的患者在接种乙肝疫苗之前进行血清学检测，然后是疫苗接种后的免疫确认。血清学检测包括乙肝表面抗原（HBsAg），抗乙肝表面抗体（anti-HBs）和抗乙肝核心抗体（anti-HBc）。
目前，两种重组抗原疫苗中的一种用于ESKD患者的肌肉注射，根据配方不同，双倍抗原剂量（40mg）给予三剂或四剂系列。或者，佐剂重组乙型肝炎疫苗可以分两个剂量系列接种。
目前的建议是在疫苗接种后~2个月进行血清学检测。根据CDC的建议，抗HBs水平0mIU/ml才具有保护性。在第一剂疫苗接种后抗HBs水平0mIU/ml的患者应该接种第二剂乙肝疫苗。无抗-HBs保护水平的患者每月进行HBsAg筛查。如果抗-对疫苗有应答者应每年监测一次抗-HBs水平，如果抗-HBs水平0mIU/ml，予以一剂增强剂量（40ug重组乙型肝炎疫苗）。目前还没有关于疫苗在疫苗应答者中监测HBsAg的建议，并且有关于HBsAg假阴性和反向血清转化的报告。
图-对ESKD患者的流感疫苗和乙肝疫苗接种推荐指南意见
本中心的临床经验
从年起，无论年龄如何，我们给所有成人ESKD患者提供大剂量的流感疫苗，这项*策的制定是由于ESKD作为一种免疫抑制状态，在~年流感季节，尽管我们中心内90%的患者接种了标准剂量的疫苗，但是流感的确诊率仍然很高很高。为了优化对这一最脆弱人群的治疗，迫切需要对标准剂量灭活流感病*疫苗与高剂量流感病*疫苗和佐剂流感病*疫苗的相对疗效进行试验。我们建议继续鼓励患者遵守疫苗接种计划，并咨询疫苗有效性的逐年变化。
患者
一位58岁的女性ESKD患者联系透析中心的工作人员，告知今天她不能来透析治疗。由于周末她出现了发烧，咳嗽和畏寒症状长达36小时，因此去急诊就诊。通过快速PCR检测，被诊断为A型流感，处方了奥司他韦30mgqd*5天，透析后服用。回顾患者透析时的免疫接种史时发现：在2个月前她接种了标准的5mgtrivalent流感疫苗。
讨论
对于患者，除了处方奥司他韦外，我们还要求流感阳性的患者在诊断后7至0天内戴口罩（这是病*脱落的大致持续时间），以期减少医疗单位内的传播。
患者2
一位65岁的ESKD男性患者因糖尿病足溃疡入院。入院常规检查发现HBsAg阳性，患者在等待乙型肝炎检查结果的同时进行着隔离透析。病人对错误的疫苗接种感到愤怒，他说他最近被告知接种疫苗有助于预防乙肝感染，而不是导致乙肝感染。患者透析室的详细信息显示，患者在入院2周前接受过乙肝疫苗的增强剂量注射。
讨论
关于乙型肝炎疫苗的接种，患者2提供了一个熟悉的场景，即患者在接种疫苗时接受乙肝血清检测，结果HBsAg检测呈阳性。这种情况通常发生在住院病人中，因为这些病人按要求进行常规的乙肝筛查，或者在门诊透析诊所中，因为实验室抽血时间的错误。
暂时性HBsAg阳性是疫苗接种的已知结果，大约在20天内消失。在这种情况下，我们获得了一个快速的乙型肝炎病*载量测试，以确认可能的假阳性结果，患者2的情况即是如此。在等待检测结果的同时，病人在一台专用的机器上进行透析，在使用后最后进行清洁。
大多数的住院部实验室提供乙型肝炎病*载量测试，知道这是在透析中心出院时所需要的。但是在门诊中，对于这些病人是否应该在隔离的情况下或在单位中进行透析，没有指导方针，特别是考虑到假阳性结果的可能性很高。
在病*载量检测呈阴性之前，我们在乙肝隔离室对这些患者进行透析；但是，隔离室必须彻底消*，患者有专用机器，没有其他已知的乙肝确诊患者同时运行。我们认为这种方法最好地平衡了普通人群暴露于潜在真正感染者中的风险，同时也从已知的乙肝病*感染者中保护了其它患者免受感染。
参考文献
VaccinatingthePatientwithESKD.CJASN.Oct7;4(0):-.
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