治疗白癜风有什么偏方 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/180614/6329464.html摘要
肾脏是机体重要的器官，起到排泄机体的代谢废物、维持和调节机体的水合、电解质和酸碱平衡等重要作用。肾脏的功能主要由肾单位来实施，当肾单位的损伤超过75%时，肾脏不能有效排泄废物和维持水合、电解质和酸碱的平衡，即肾功能不全，此时残余的肾单位会通过代偿来改善肾脏的功能，但长时间的超负荷代偿会缩短健康肾单位的寿命，随着疾病的进行性发展，肾脏进入失代偿状态，即肾衰竭。
相对于犬，猫大概只有40万肾单位（犬有万个左右），故老年猫更容易发生慢性肾衰竭。据年台湾的统计，台湾当地30%的老年猫存在慢性肾脏疾病，是当地猫咪的第一大死因（32.4%）。肾脏的慢性损伤不可逆，作为临床兽医师，对该病优化诊断和治疗方法，为患畜争取更多的有质量的存活时间是唯一目的。
1 建立诊断
患畜就诊的原因并无特异性，饲主往往因患畜多饮多尿、食欲减退、慢性消瘦、厌食、呕吐等症状就诊。近年来血液学检查得到普及为该病的诊断带来帮助，尿素氮、肌酐的升高结合等比重尿可推出肾源性的氮质血症，再结合病史、影像学的检查即可得出慢性肾衰竭的诊断。
影像学检查有助于辅助诊断慢性肾衰竭。X光平片可能会发现肾脏偏小、表面凹凸不平、肾结石等。腹部B超可能会发现双侧肾脏偏小，典型的表现为表面凹凸不平、肾皮质回声增强、皮质髓质交界处不明显。需要注意的是，在一些进行性变化、未表现出肾性氮质血症的慢性肾脏疾病中，也可能表现出上述的影像学变化，需结合肾源性氮质血症方可作出慢性肾功能不全的诊断。
2 稳定患畜
作出诊断后，作为临床兽医师接下来的一个比较重要的工作就是稳定患畜，即逆转失代偿的状态。笔者主要考虑从以下几方面去医疗介入干涉。
2.1 纠正水合、电解质、酸解平衡
医疗介入前先进行血气分析掌握动物水合、电解质和酸碱的失衡情况。一般动物都处于慢性脱水、代谢性酸中*、低血钾症的状态。若没有条件进行血气分析，初期可考虑使用乳酸林格试液配合氯化钾纠正脱水、酸中*和低血钾症。需要的注意的是，由于动物往往是慢性脱水，故初期的输液速度不宜过快。
2.2 控制尿*症并发症
最常见的尿*症并发症是呕吐、口炎和厌食。肾功能不全使得胃泌素的排泄受阻而升高；高浓度的血清尿*对消化道黏膜有腐蚀刺激的作用。以上两个因素是引起呕吐和口炎最主要的原因，故此时控制呕吐最适合的药物不是止吐药，而是制酸剂，临床上较强效制酸剂是奥美拉唑，H-2受体阻断剂（法莫替丁、雷尼替丁）也可以作为替代选择。
2.3 营养支持
无论什么疾病，给予恰当的营养支持对患畜的稳定和恢复都有很大的帮助。患畜往往有慢性长期厌食的病史，营养严重缺乏甚至处于恶病质状态。对于无食欲的猫，通过安置鼻饲管来提供营养是不错的选择。由于动物往往处于氮质血症和高血磷的状态，食物的供应应考虑适度的低蛋白质和低磷，甚至应配合肠道磷结合剂。可选择商品化的流质处方罐头。值得注意的是，患猫有长期的厌食史，饲喂时应分三天逐步提升至标准的饲喂量，避免因首次饲喂量过多而引发再饲喂症候群。
2.4 控制继发感染
有条件应做尿液细菌培养确定有无泌尿系统感染，或者经验性给予合适的抗生素。临床上氟喹诺酮类是首选，阿莫西林克拉维酸钾也可以作为替代选择。
综合性的医疗介入干涉下，大多数患畜可在1-2周逆转失代偿状态，若无法逆转失代偿，提示预后不良，可能需要更激进的治疗手段如腹膜透析或血液透析，亦提示该病处于IRIS分级中严重的第四级。
3 寻找致使慢性肾脏病进行性发展的风险因子和针对风险因子建立后期护肾工作
往后更重要的工作就是保护好患畜残余健康的肾单位，给患畜争取更多的有质量的存活时间。很多兽医师将工作的重心放在稳定患畜上，并逆转失代偿后就结束该病的治疗。其实往后保护好患畜残余健康的肾单位才是治疗该病的重中之重，并以此来给患畜争取更多的有质量的存活时间。常见的风险因子和管理方案如下：
3.1 蛋白尿
慢性肾功能不全时，剩余健康肾单位的过滤负荷量过高，肾小球的灌注压过大，使得蛋白质通过肾小球微血管进入鲍氏腔进而产生蛋白尿。运输通过肾小球的蛋白量以及肾小管处理的蛋白量增加，会引起环间膜细胞、肾小管、间质的不良反应，促成肾小管间质性肾炎和肾小球硬化。发现蛋白尿和控制蛋白尿对残余健康肾单位的保护非常重要。为更方便地描述和诊断蛋白尿，国际兽医肾脏研究学会通过测定尿液中的尿蛋白与肌酐的比值来界定蛋白尿（见表1）。
表1 国际兽医肾脏研究学会规定的蛋白尿界定表
需要注意的是，尿蛋白与肌酐的比值需在患病动物稳定后测定，并应间隔一段时间重复测量多次取平均值来正确诊断蛋白尿。ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）被视为慢性肾衰竭且蛋白尿的标准疗法。ACEI可有效舒张肾小球的入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉的效果更明显，进而降低抗肾小球微血管床的流出阻力，减少蛋白质的漏出。值得一提的是，给予ACEI会降低肾小球的滤过率，重度氮质血症的动物不建议使用；另外，开始投于ACEI一周后，重新检测肾功能，以确保肾小球滤过率未大幅度下降，若肌酐浓度增加超过20%～30%，应减少ACEI的剂量甚至停药。
3.2 全身性高血压
慢性肾衰竭时，交感神经的活化、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化、钠的潴留共同促成全身性高血压。高血压会对眼睛、心脏、神经系统和肾脏产生不良的影响。对存在慢性肾衰竭的患畜，高血压会加重蛋白尿的程度，使肾脏受损更厉害，如加重肾小管受损和纤维化。国际兽医肾脏研究学会根据犬猫全身血压作出风险分级（见表2）。
表2 国际兽医肾脏研究学会依据犬猫全身血压
作出的风险分级
对同时患有全身性高血压的患畜应积极控制血压。临床上，ACEI（如依那普利、贝那普利）和氨氯地平为慢性肾衰竭犬猫最常使用，且安全有效的抗高血压药物，另外，ACEI同时还有降低蛋白尿的作用。必要时两种药物可以同时使用。
3.3 高血磷
肾脏是磷离子排泄的主要途径，肾功能不全将导致血中磷离子上升和并发症的出现。过量的磷滞留会引发如肾性甲状旁腺机能亢进、组织矿化和慢性肾脏病的进行性发展等。血清中磷离子浓度的增加，已被证实与患慢性肾衰竭的犬猫的死亡率增加有关。减少磷离子的滞留和控制高血磷症是治疗慢性肾衰竭的重要目标。轻度的高磷血症只要减少食物中的磷即可有效控制血磷，然而，中度至重度的高磷血症需同时结合使用肠道磷离子结合剂（如氢氧化铝）。
3.4 贫血
慢性肾衰竭动物，肾脏过度损伤无法产生足够的红细胞生成素，是造成患畜贫血的主要原因，胃肠道失血、营养不良也会加重贫血。贫血的持续存在使肾脏缺血损伤的风险更大，缩短残余健康肾单位的寿命。轻度贫血的患畜，主要控制好胃肠道失血、加强营养即可改善贫血；中度贫血建议同时使用促红细胞生长素，但长期使用会产生抗体，故不建议在轻度贫血的时候使用该药物；重度的贫血，建议立即输血以稳定患畜。
3.5 慢性水合电解质失衡
脱水是慢性肾衰竭常见的并发症，往往是造成慢性肾功能低下恶化与急性尿*症发作的原因。代偿性的多饮可以防止脱水，但缺少较佳的饮水途径、在特定的环境下或并发疾病时，会限制水分的摄入或促进体液流失（如呕吐、腹泻、发热等）而导致脱水。慢性脱水会导致食欲减退、乏力、便秘与肾前性氮血症，且可能诱发慢性肾衰竭的急性失代偿。另外，多饮多尿的持续存在使动物在尿液中排除更多的钾离子，容易引起患畜慢性低血钾症。对于猫，教育主人在家放置多个水盘、及时更换新鲜水质刺激患猫的饮欲有临床意义；定期口服氯化钾可以控制低血钾症；另外，教育主人定期给患猫皮下注射平衡的电解质溶液（如乳酸林格试液）来维持水合电解质平衡也是不错的选择。
3.6 泌尿道感染
泌尿道的感染，特别是上泌尿道的感染，会加重肾脏的持续性损伤。发现并控制泌尿道感染对剩余肾功能的保护非常重要。建议通过膀胱穿刺取得尿液做细菌培养和药敏实验来指导用药。
3.7 高钙血症
持续的高血钙可促成肾脏病，可造成肾脏血管收缩，以及间质和肾小管基底膜矿化，促使肾脏进一步损伤。对存在高钙血症的慢性肾衰竭动物，因积极静脉输液增加肾脏血液灌注和排尿量加强钙的排出，必要时可选择呋塞米、类固醇和降钙素等。
4 疾病的分期和预后的评判
4.1 疾病的分期
国际兽医肾脏研究学会依据猫的血清肌酐浓度对慢性肾衰竭进行分期，值得注意的是，肌酐浓度必须是患畜稳定后水合状态佳的状态下所测得，具体见表3。
表3 国际兽医肾脏研究学会依据犬猫肌酐浓度作出的
慢性肾衰竭分期
4.2 预后的评判
促使慢性肾衰竭进行性发展的风险因子得到控制后，该病的预后主要跟该疾病的分期有关。犬猫通常可以有质量地存活数月至一年甚至两年，但第三期和第四期的患畜预后较差。一项猫自然发生慢性肾衰竭时疾病分期与平均存活天数的统计表见表4。另外，预后跟后期促使肾脏进一步损伤的风险因子（如蛋白尿、全身高血压）是否得到控制有莫大关联。
表4 猫自然发生慢性肾衰竭时疾病分期与平均存活天数
参考文献：略
（本文作者：钟艺祥、颜铭，工作单位：医院）
